257
Раздел VII. Превенция
ся только на отца. Подобное отношение не является редкостью. Оно может подвергнуть пациента опасности, если клиницист априорно считает, что все в семье согласны с необходимостью лечения.
Самоубийство в семье
Самоубийство в семье является разрушающим событием для всех ее членов, оставшихся в живых. Они отчаянно ищут объяснений случившемуся. Эти объяснения могут быть различными: от отрицания причины смерти или отнесения происшедшего в разряд несчастных случаев или убийства до поиска причин и обвинения в случившемся других членов семьи. Пока члены семьи не в состоянии принять трагедию и открыто обсудить ее между собой, семья отличается необычайной уязвимостью и может расколоться как раз в то время, когда она в качестве источника поддержки более всего необходима каждому из своих членов. Распространено мнение, что чем раньше вмешаться в таких случаях, тем лучше окажется исход.
В прошлом психиатрическая система была свидетелем изменения отношения к членам семьи, пережившим суицид близких (выжившим). Раньше с ними взаимодействовали формально (за исключением, возможно, участия в «описании инцидента», если смерть произошла во время наблюдения суицидента психиатрической службой). Подобный порочный подход (политика «руки прочь») был основан на том, что люди, совершившие самоубийство, часто оказывались пережившими суицид близкого человека (выжившими). Независимо от обусловленности повышенного риска суицида среди выживших внешними или генетическими факторами (вероятно, необходимо учитывать оба элемента), эта ситуация, без сомнения, требует вмешательства.
Психотерапевт как «выживший»
Существуют два рода обстоятельств, когда практикующие врачи встречаются с выжившими, и каждый из них требует своего подхода.
Первая ситуация — если врач или психотерапевт был человеком, который непосредственно лечил или консультировал суицидента. После самоубийства ему приходится общаться со многими людьми, часть из которых могут иметь цели, противоположные его намерениям. В силу обстоятельств или долга врач не может избежать этих контактов и часто, переживая возможные обвинения со стороны начальства и коллег, может почувствовать утрату своей ценности как клини-
258
I laeci 28 Карен Дайн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и
поственции самоубийств
циста. Власти, страховые компании и отделы контроля качества лечения могут требовать от врача отчета в поисках объяснения этого события, и, как правило, их интересуют предельно простые ра!ъяснения, в то время как однозначного ответа не бывает. Часто семьи, пережившие суицид, знавшие о том, что погибший наблюдался у данного врача, обращаются в службы надзора или иные инстанции для объяснений причин смерти. Если врач общался с семьей в ходе предсуици-дального периода, то она знает дорогу к нему, и члены семьи сами обращаются за разъяснениями. С другой стороны, если подобных контактов у врача или психотерапевта с семьей не было, она может чувствовать себя обделенной информацией и искать возможности ее получения. Практика показала, что самая лучшая позиция врача состоит в объективных и честных ответах на все вопросы семьи и максимальной открытости относительно последних недель и дней лечения (в пределах профессиональной конфиденциальности). Если врач (психотерапевт) придерживался стандартов помощи суицидальному пациенту, то, в основном, ему нечего бояться этой беседы, и его позиция может очень помочь семье. Он должен рассматривать и себя как «пережившего суицид», поскольку эта смерть пробуждает в нем многие из эмоций, которые испытывает семья. Мы считаем, что врачу целесообразно посетить похороны пациента (при отсутствии возражений семьи). Тем не менее, мы не рекомендуем ему в дальнейшем оказывать какую-либо (медицинскую, психологическую) помощь членам семьи. Лучше предоставить это другому специалисту. В идеале им должен быть человек, имеющий опыт работы с семьями, пережившими суицид, к которому и следует направить семью.
Возврат семьи к нормальной жизни
Второй вариант развития событий возникает, если врач или психотерапевт контактировал с членами семьи, пережившей суицид близкого родственника, находившимися в состоянии стресса Если потеря является недавней, мы рекомендуем врачу встретиться со всей семьей несколько раз для помощи в преодолении горя и обнаружения источников поддержки друг для друга в этой ситуации (6). Подобное раннее вмешательство часто бывает самым главным, что требуется для возвращения каждого члена семьи к нормальной жизни. Если смерть произошла давно, или вся семья целиком недоступна контакту, конструктивной может стать индивидуальная работа с ее членами, что, как пра-
259
Раздел VII Превенция
вило, позитивно отражается на всей семье Целью семейного и индивидуального лечения является возврат к функционированию на уровне, сравнимом с жизнью до самоубийства Она влечет за собой следующие терапевтические задачи-
— обучение знаниям о процессе горя,
— демистификация самоубийства;
— устранение чрезмерных чувств вины, стыда и взаимных обвинений;
— оценка потенциального суицидального риска у выживших и ответная реакция.
Обучение знаниям о процессе горя
У большинства людей опыт личного горя является небольшим, но представлений о нем бывает немало, поэтому порой люди озадачиваются тем, что реальное горе не совпадает с придуманным шаблоном. Это обстоятельство является особенно важным для выживших, поскольку они считают, что смерть от самоубийства нарушает «нормальный» процесс горя. Помощь может состоять в исследовании ожиданий о переживании горя у выживших и коррекции любых возникающих нереалистических ожиданий (типа «Я преодолею это в течение года» или «С каждым днем я буду себя чувствовать лучше»). Мы должны уважать право людей переживать горе в своем темпе, уважая и темп других. Этот подход становится особенно важным в семье, где произошло самоубийство, поскольку она обнаруживает сверхчувствительность к появлению «аномальности» и некоторые ее члены могут проявлять нетерпимость к проявлениям горя у своих близких, если они отличаются от их собственных.
Демистификация суицида
Самоубийство является многофакторным явлением, хотя многие пытаются отыскать простые и однозначные объяснения. Важно, чтобы члены семей, переживших суицид, расширяли свое понимание факторов, обусловивших смерть любимого человека, которые включают не только разочарование и отчаяние, но и психическое заболевание (у 90 % самоубийц могло быть серьезное психическое заболевание с нарушениями сознания или мышления) Врачу, работающему с членами семьи, пережившей суицид, безусловно, следует обладать глубокими знаниями о суициде и умением поделиться ими с семьей в доступных рамках.
260
I лава 28 Карен Данн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и
поственции самоубийств
Устранение чрезмерных чувств вины, стыда и обвинений
Очень трудно избежать возложения вины на других в случившемся суициде. Поскольку жертва не в состоянии объяснить происшедшее, самоубийство влечет за собой появление у окружающих склонности приписывать себе или другим большее значение в случившемся, чем это есть на самом деле. Преувеличенная ответственность может привести к болезненным переживаниям и нежеланию простить себя, а также разрушению семьи. Врач должен помочь выжившим прийти к реалистической оценке своей роли в ситуации без потери веры в себя и других
Оценка потенциального суицидального риска и ответная реакция
Самоубийство любимого человека зарождает в умах у выживших мысль, что в какой-то мере оно может стать приемлемым решением жизненных трудностей. Эта опасная мысль подвергает их повышенному риску сведения счетов с жизнью. Врач должен прямо задать членам семьи вопросы о наличии у них мыслей о самоубийстве. Ему следует разъяснить, что подобная реакция является «типичной» для выживших, и помочь в понимании источника этой мысли. Следует обратить внимание на актуализацию у них внутренних ресурсов для преодоления этих мыслей.
Одним из наиболее важных нововведений в лечении переживших суицид в последние годы стало появление и развитие групп самопомощи. Существует много их разновидностей с разной степенью эффективности. Тем не менее между ними много общего, и самым полезным для выживших является присутствие рядом других людей, переживших подобное. Эти группы, используя эмпатию, эффективно работают с последствиями суицида. Они действительно являются альтернативным вариантом помощи выжившим. По крайней мере, врачам следует знать, где собираются эти группы, а если таковых нет — стимулировать их создание и работу (7)
История болезни
Однажды Карен (одному из авторов этой главы) позвонил обезумевший от горя человек, жена которого только что покончила с собой, отравившись выхлопными газами своей машины в безлюдной лесной зоне в нескольких километрах от их дома Она лечилась от депрессии,
261
Раздел VII Превенция
и, казалось, уже шла на поправку, поэтому ее самоубийство было громом среди ясного неба. Она оставила родным записку, где говорилось, что она всех любит, но больше не в силах жить в состоянии оцепенения. Ее муж просил о помощи, поскольку у него возник конфликт с родственниками жены по поводу сообщения детям о смерти их матери. Он хотел сказать им правду, но родственники жены считали, что детям не следует говорить, что смерть матери была самоубийством.
Карен объяснила, что детям следует сказать правду о происшедшем, но информацию следует сочетать с разъяснением, что мать страдала депрессией, которая нарушает мышление человека. Ее убежденность была основана на пятнадцатилетнем опыте работы со взрослыми, которым в детстве не сказали правды о причине смерти родителей. В основном им говорили, что смерть была вызвана сердечным приступом или автомобильной аварией, и лишь позднее им так или иначе становилась известной действительная причина смерти. Один из таких пациентов поделился, как он начал подозревать, что история, которую ему рассказывали, является обманом: «Каждый раз, когда мне говорили о смерти моей матери, я слышал неуверенность в их голосах. Это было похоже на то, как слова не соответствуют музыке». Постепенное выяснение правды оказывается чрезвычайно болезненным. Люди, пережившие самоубийство близкого человека, часто описывают, что переживают скорбь каждый раз, когда узнают какую-либо дополнительную информацию. Карен предложила вдовцу, что она встретится с родственниками его жены и постарается убедить их в важности сообщения детям правды.