Иногда возникают сложности с оценкой риска — в случае частых разводов и примирений с одним и тем же партнёром, или если отношения характеризуются взлётами и падениями и сопровождаются нарастанием социальных проблем. Если в подобной ситуации происходит окончательный разрыв отношений, то риск самоубийства становится высоким.
Психосоциальная ситуация
Мужчины, пожилые, одинокие и безработные (см. также главу 12), лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболеванием или расстройством личности, а также пережившие неблагоприятные события в жизни подвержены высокому суицидальному риску,
151
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка
если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку.
Психические заболевания и расстройства личности
Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивного психоза или других психотических состояний в контексте негативных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить ее из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида (4, 5). Если подобная трансформация происходит, необходимо срочное вмешательство со стороны семьи и служб охраны здоровья.
Если пациент оказывает сопротивление лечению, то даже очень опытный медицинский персонал, к сожалению, может не настаивать на принудительном лечении или госпитализации в силу чрезмерного страха вторжения в целостность пациента.
Пациенты, которые в состоянии справляться с жизненной ситуацией без чрезмерного стресса и напряжения и которые лечатся от основного заболевания в условиях поддержки семьи и друзей, необязательно имеют высокий риск, хотя более или менее выраженные суицидальные мысли могут присутствовать постоянно. Для этих пациентов, особенно отличающихся чертами дистимии и затяжной хронической депрессией, суицидальное мышление является одним из путей отношения к жизни.
Суицидальный риск у пациентов с дистимией или органическим поражением мозга иногда трудно оценить в силу хронического характера суицидального процесса. Кроме того, оценка является сложной у инфантильных, импульсивных или агрессивных юношей со склонностью к реализации своих фантазий (6).
Психические заболевания и типы личности, которые вносят вклад в суицидальный риск в условиях неблагоприятных социальных ситуаций, внезапных утрат и нарциссических гравм, подробно описаны в главах 4—10 и 13.
Злоупотребления веществами
Злоупотребление алкоголем или наркотиками в сочетании с другими психическими заболеваниями, риском социальной дезадаптации, внезапных утрат или нарциссических травм подразумевает наличие
152
Глава 16. Данута Вассерман. Оценка суицидального риска
высокого риска (см. главу 5). Он часто снижается при немедленной госпитализации, одновременной реабилитации и лечении как психического заболевания, так и злоупотребления психоактивными веществами.
Соматические заболевания
Соматические заболевания и ситуации, ставящие людей в зону риска суицида, описаны в главе 11. Этот риск может быть высоким у лиц, страдающих инвалидизирующей, мучительной или смертельной болезнью при одновременном развитии депрессии или наличии опыта внезапных потерь или нарциссических травм, особенно при отсутствии адекватной поддержки семьи, избавления от боли или надлежащего ухода. Заболевания органов, имеющих символическое значение для пациентов, например, груди у женщины или гениталий у обоих полов, также могут внести вклад в повышенный риск самоубийства, особенно в сочетании с другими факторами.
Оценка риска после попытки самоубийства
В состоянии регрессии (после попытки самоубийства) у суицидента наблюдается ослабление механизмов психологической защиты. Очнувшись, пациенты обычно переживают глубочайшее отчаяние и стыд, но одновременно испытывают огромное облегчение, что живы, и хотят помощи. Таким образом, в этот момент очень легко исследовать их аффективное состояние и проблемы. Однако в течение нескольких последующих часов пациенты могут вновь «замкнуться» и отрицать необходимость помощи. Поэтому важно предпринять попытку оценки суицидального риска в пределах «терапевтического окна возможностей», пока пациент глубоко не регрессировал, не потерял вновь контакта со своим отчаянием, не отдалился от необходимости профессиональной помощи и не утратил мотивации к лечению (7).
Немало людей повторяют суицидальные попытки или совершают самоубийство вскоре после выписки из больницы. Отчасти это явление возникает в силу недостаточной эффективности лечения, что, в свою очередь, обусловлено недостатком времени для оценки суицидального риска (8, 9). Важно не только снабдить пациента данными о лице, которое будет осуществлять дальнейшее наблюдение, и назначить ему срок явки — врач стационара должен убедиться, что встреча с пациентом состоялась.
153
Раздел IV Суицидальным риск и его оценка
Оценка риска суицида перед временной выпиской
Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пребыванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут повлечь риск суицида (3).
Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в различных странах установлено, что после выписки из психиатрической больницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15).
Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента
Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психическим заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амбивалентное или враждебное отношение к службам психического здоровья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кроме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего заболевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонимания и паранойяльных идей преследования.
Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми колебаниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к персоналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от помощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персоналом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой стороны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее помощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким.
154
Глава 16 Данута Вассерман Оценка суицидального риска
Уважение желаний суицидента
Немногие люди совершают самоубийство после зрелого и взвешенного решения. Большинство находятся в состоянии отчетливого психического расстройства или психологического кризиса, и настолько регрессируют в своём внутреннем мире с его суженными когнитивными возможностями («туннельным сознанием»), что не способны отвечать за себя, когда их захлестывают суицидальные мысли, и на передний план выходят планы самоубийства. Поэтому важно не только подчёркивать ответственность пациента за свою жизнь, но и быть готовыми принять ответственность за организацию мер поддержки (а иногда использовать ограничения, включающие принудительное лечение в стационаре).
Врачу необходимо чувствовать ответственность за своих пациентов и проявлять искренность к ним и их семьям. Кроме того, ему как профессионалу важно помнить, что по своей природе желание покончить с собой часто является амбивалентным, и в большинстве случаев исчезает при разрешении проблем и адекватном лечении психического заболевания.
Осознание профессиональной ответственности
Для должной оценки суицидально1 о риска врачам жизненно важно осознавать собственные психические функции и глубину своих суицидальных фантазий, страха смерти, беспомощности и брошенности (10). Это осознание поможет не только убедить пациента в ценности жизни, но и понять его аргументы о причинах выбора добровольного ухода из жизни. При оценке риска суицида пациенту необходимо предоставить возможность описания его проблем и обсудить их отношение к темам жизни, смерти и самоубийства, не давая почувствовать вины или стыда. Пациент не должен ощущать, что в беседах с врачом, оценивающим риск, эти темы являются запретными. Открытость врача часто уменьшает напряжение пациента и может снизить риск суицида.
Уменьшение и проверка суицидального риска
При оценке риска самоубийства врач должен быть готов к осуществлению шагов по его немедленному уменьшению (11). Зачастую они состоят в применении мер психиатрического, психологического и психосоциального характера, включая (в некоторых случаях) незамедлительную госпита-
М5
Раздел IV Суицидальный риск и его оценка