Это обстоятельство не означаег, что говорить и писать о самоубийстве нельзя, однако подобная задача требует корректности, не допуска-
223
Раздел VII Превенция
ющеи превознесения, романтизации этого действия или его отвержения как непонятного (см. также главу 31). Жизненные трудности, приводящие суицидешов к решению свести счеты с жизнью, следует описывать правдиво, без прикрас. Одновременно важно сообщать о конкретных примерах из жизни о возможностях выхода из суицидальной ситуации. Замалчивание проблемы, амбивалентность или нежелание замечать эту тему лишь усиливают предубеждение и укрепляют невежество, оставляя, таким образом, суицидента без помощи в борьбе с обстоятельствами.
Меры, направленные на окружающую среду
Суицидальная превенция, направленная на общество, включает в себя и меры воздействия на окружающую среду, например, ограничение доступа к опасным средствам совершения самоубийства (оружию, токсическим лекарствам и пестицидам) (см. главу 30).
К типичным примерам мероприятий в отношении общественного здоровья можно отнести различные стратегии в сфере занятости, досуга, планирования жилых застроек, доступности алкоголя, а также зако-' нодательство в области здравоохранения, медицинского обслуживания и владения оружием. В некоторых странах направлениями охраны общественного здоровья являются меры по улучшению состояния рабочих мест, особенно для работников здравоохранения, мероприятия по противодействию стрессу и «синдрому сгорания», которые могут привести к суициду.
Сетевые технологии
Национальные и международные сети, включающие в себя исследователей, профессионалов и непрофессиональных членов, являются еще одной формой воплощения подхода, направленного на общество. В Швеции общенациональную программу суицидальной превенции координирует Национальный Центр исследования суицидов и профилактики психических заболеваний, который проводит наблюдение за этой работой в регионах. Региональные усилия, приспособленные к местным традициям и условиям, осуществляются региональными системами помощи (сетями), включающими на добровольной основе профессионалов и непрофессионалов.
224
Г.шва 23. Данута Вассермаи Стратегии в области суицидальной превенции
Исследовательские программы
В некоторых странах созданы базы данных (6), дающие возможность мониторинга и выявления тенденций и моделей суицидальных попыток и завершенных самоубийств, их социодемографических и психиатрических характеристик, а также видов лечения.
Библиография
1. Support in Suicidal Crises. The Swedish national programme to develop suicide prevention The National Council for Suicide Prevention, The National Board of Health and Welfare, The National Institute of Public Health, The National Centre for Suicide Re-search and Prevention of Mental Ill-health. Stockholm; 1995.
2. Jenkins R , Singh B. National suicide prevention strategics. Psychiatr. Fenn. 1999;
30:9 30.
3. World Health Organization. Health-for-all targets. The health policy for Europe. Summary of the updated edition. Copenhagen: World Health Organization; 1992.
4. World Health Organization. Health 21: An introduction to the health for all policy
framework for the WHO European region (European health for all series no. 5). 1998.
5. Preventing suicide: a resource series. Geneva: World Health Organization; 2000.
1. A resource for general physicians.
2. A resource for media professionals.
3. A resource for teachers and other school staff.
4. A resource for primary health care workers.
5. A resource for prison officers.
6. How to start a survivors' group.
6. Baxter D.. Appteby L. Case register study of suicide risk in mental disorders. Br. J.
Psychiatn: 1999; 175:322-326.
225
А. Перспективы здравоохранения
24
Примеры успешной суицидальной
превенции в психиатрической
практике
Данута Вассерман •
Суицидальный риск у психически больных является особенно высоким вскоре после выписки из стационара, пока они не вполне адаптировались к ситуации в жизни, и их родственники не осознали, что условия больничной безопасности кончились и теперь ее необходимо обеспечивать иными способами. В это время жизнь может показаться пациенту пустой и бессмысленной. У него еще не появился интерес даже к самой обычной деятельности. Если в этих обстоятельствах никто не оказывает ему поддержки, то результатом может стать самоубийство. Уровень смертности вследствие самоубийства является высоким в первую неделю после выписки, и его повышенный риск сохраняется в течение года. После выписки система безопасности, обеспеченная больницей, исчезает, и её важно заменить подходящей психиатрической реабилитацией и адаптацией к жизни в обществе. Для одиноких людей с хроническими психическими заболеваниями жизненно важными являются собственный дом, финансовая безопасность, значимая занятость, которой можно заполнить дни, и человеческая близость. Тесное сотрудничество между психиатрическими службами, системой социального обеспечения, добровольческими организациями и членами семьи являются важными условиями успешной социальной реабилитации и предотвращения самоубийств.
Самоубийство можно предотвратить
Важными стратегиями предотвращения суицидов являются адекватное лечение психически больных и повышение уровня диагностики и лечения психических шболеваний в популяции в целом. Вселяет на-
226
I шва 24 Данута Вассерман Примеры успешной суицидальном превенции в психиатрической практике
дежду факт, чго различные виды психиатрического лечения обладают установленным превентивным эффектом в отношении самоубийств.
Антидепрессанты
Известный факт, что большинство пациентов, покончивших с собой, страдали депрессией, и только незначительное меньшинство из них получали адекватное лечение, делает понятным, что лечение является важным фактором предотвращения суицида. Депрессию можно лечить многими способами, фармакологическими и психологическими средствами. К сожалению, в этой области не хватает рандомизированных исследований на достаточно большом числе пациентов. Лучше всего подтверждено влияние антидепрессантов на возникновение суицидальных мыслей, попыток и самоубийства (мета-анализ клинических материалов при различных заболеваниях), впрочем, с иными целями, чем оценка эффективности суицидальной превенции.
Монтгомери и др провели мета-анализ кратковременных исследований эффективности пароксетина в сравнении с плацебо у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией Результаты показывают заметное уменьшение частоты появления суицидальных мыслей в группах пациентов, лечившихся антидепрессантами, по сравнению с группой плацебо. Число самоубийств на пациента в год в группе с лечением пароксе-тином было в 5,6 раз ниже, чем в группе плацебо (хотя это и не статистически значимый уровень), а количество суицидальных попыток в первой группе было вполовину меньше, чем в контроле. Эти результаты подтверждают данные более раннего мета-анализа, выполненного Били и др. (4), из которых следует, что суицидальное мышление заметно меньше в группах пациентов, лечившихся флуоксетином, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Результаты обоих мета-анализов имеют значение и представляют определенный интерес, поскольку в исследованиях Фосетта и др. (5) показано, что суицидальное мышление — важный предшественник будущего самоубийства
Длительные наблюдения пациентов с аффективными расстройствами, осуществленные Национальным Институтом психического здоровья США, показали явное, хотя статистически и не значимое, уменьшение суицидального поведения среди больных, получавших в течение нескольких лет флуоксетин (6) Таким образом, подозрения, что этот препарат повышает риск суицида, не подтвердились
Превентивный эффект в отношении самоубийства при лечении ан-гидепрессантами прошлого поколения изучен университетской клини-
227
Раздел VII Превенция
кой в Цюрихе (7). Среди пациентов, получавших имипрамин в связи с рекуррентным депрессивным расстройством, наблюдалось значительное снижение суицидальной смертности по сравнению с группой без лечения (уровень смертности соответственно 5 и 15 %).
Антидепрессанты могут стать хорошим средством помощи, если психиатры освоят все тонкости их правильного использования. Эти препараты не следует исключать из опасений возможной умышленной передозировки в суицидальных целях Однако необходимо помнить, что лечение антидепрессантами, в том числе современными избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина может вызвать ряд серьезных побочных эффектов. В начале лечения они могут вызывать тревогу и приступы паники. На этой фазе сильная тревожность обычно сохраняется до исчезновения у депрессивного пациента психомоторной заторможенности Если психосоциальные проблемы сохраняются, и он продолжает считать жизнь безнадежной и бессмысленной, то самоубийство может произойти в начале лечения, особенно при отсутствии тесного контакта с врачом или другими людьми, которые могут уберечь от этого поступка. Таким образом, следует стремиться, чтобы больные в состоянии депрессии в дополнение к антидепрессантам получали психологическое консультирование и психотерапию.
Литий
Эффективность лития в предотвращении эпизодов тяжелых рекуррентных аффективных расстройств хорошо известна. Долговременное лечение литием также обеспечивает снижение риска самоубийства. Сравнение суицидальной смертности пациентов с униполярными и биполярными расстройствами, долговременно лечившихся литием, с пациентами, не получавшими этот препарат, показывает, что смертность от суицида можно значительно снизить (8—10).
Проведенный группой Тондо (И) обзор нескольких исследований больших групп пациентов с аффективными расстройствами отчетливо показывает, что длительное лечение литием снижает риск как самоубийства, так и суицидальных попыток Кроме того, он свидетельствует, что прерывание приема лития приводит к увеличению этого риска в несколько раз по сравнению с риском при продолжении лечения. Хотя эти данные получены в нерандомизированных контролируемых исследованиях, они совпадают и дают основания считать, что адекватное лечение литием пациентов с униполярными и биполярными расстрой-