Проблема депрессии, ее выявления и мониторинга представлялась в интегрированном и конспективном виде Процесс развития депрессии и суицидальносги, а также процесс выздоровления описывались как многофакторные явления Соответственно, отмечалась необходимость междисциплинарного подхода, разносторонних вмешательств и помощи. В ходе тренингов разъяснялась важность психотерапевтического наблюдения и поддержки, а также, особенно в тяжелых случаях, необходимость фармакологического лечения Психотерапия и фармакотерапия представлялись в качестве взаимодополняющих подходов, а не альтернативных стратегий по принципу «всему свое время».
В ходе тренингов мы последовательно старались избегать противопоставления «эндогенного» и «экзогенного» происхождения депрессии в связи с наличием противоречии между психодинамическим, психосоциальным и биологическим подходами Вместо эгого использовали модель уязвимости к орессу Таким образом, подчеркивалась необходимость ннтегративного мышления в рамках многофакторности и последовательных связанных с процессом действий Подобный холистический подход обусловил, что депрессия описывалась не как застыв-
2.34
I icwa 25 Втырганг Рмпц Пример стратегии суицидальном превенции обучение врачей общем практики
тая нозологическая форма, связанная с различными сопутствующими заболеваниями, а скорее как состояние, связанное с тревоюй, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, а также преходящими личностными изменениями В качестве симптомов, часто связанных и вызванных депрессией, рассматриваюсь различные виды ауто-деструктивного поведения
Тренинги, проходившие в форме стр>ктурированных и холистических презентаций, были высоко оценены участниками и привели к существенному улучшению навыков диагностики, лечения и мониторинга депрессии у врачей общей практики В течение трех лет после реачиза-ции программы (период максимального эффекта) на острове Готланд наблюдался ряд взаимосвязанных позитивных результатов, обусловленных обучением Обращения по поводу депрессии в местные психиатрические учреждения, а также длительность пребывания на больничном в связи с депрессией и апатией снизились более чем на 50 % Количество койко-дней по поводу депрессии в местных психиатрических клиниках уменьшилось на 70 %, а число самоубийств снизилось приблизительно на две трети Назначение антидепрессантов возросло — если ранее оно составляло менее чем 50 % от среднего уровня по стране, то после проведения учебной программы оно возросло до 80 % Напротив, на 30 % снизилось назначение седативных, анксполитических и снотворных препаратов В течение трех лет после обучения благодаря улучшению диагностики рецидивов депрессии назначение лития возросло на 30 %
Недавно выяснилось, что сезонность самоубийств, особенно отчетливо проявлявшаяся в Готланде в 1980-х годах, существенно ослабла в течение 1990-х годов Эгот факт подтверждает, что основными проблемами на острове до начала обучения были недостаточная диагностика и лечение сезонной депрессии и как следствие высокое число связанных с ней самоубийств. Эта ситуация была улучшена с помощью обучения (1).
Необходимость систематического образования
Однако наблюдавшиеся позитивные перемены оказались временными К концу 80-х годов число самоубийств вернулось к исходному уровню и даже слегка превысило его, поэтому стала очевидной необходимость систематического образования, постоянно дополняемого последними образовательными данными В начале 1990-х годов начались новые учебные занятия повторные курсы проводились с интервалом
Раздел VII Превенция
около двух лет до 1998 года. Оценка соотношения затрат и социально-экономических последствий показала, что программа тренингов, которая стоила порядка 400 000 шведских крон, в течение грех лет (период максимального эффекта) привела к значительной экономии для общества благодаря снижению заболеваемости, суицидальной смертности, длительности стационарного лечения и расходов на лекарственные препараты (2)
Стабильность уровня самоубийств среди мужчин
Детальное изучение эффекта этой программы в отношении суицидальной превенции показало, что снижение суицидальности касалось, в основном, женщин, без существенного влияния на самоубийства у мужчин (3). Мужчины, сводя счеты с жизнью, избирали наиболее жестокие методы Более тою, в огличие от относительно небольшого числа женщин, покончивших с собой на Готланде в 1990-х годах и, в основном, известных медицинским службам, преобладающее большинство мужчин, совершивших суицид, были известны только полиции, налоговым властям или социальным службам, занимавшихся больными алкоголизмом.
Тренинги, направленные на повышение качества диагностики и лечения депрессии врачами общей практики, очевидно, не оказали позитивного влияния на самоубийства мужчин на острове, поскольку последние, в общем, не обращались в медицинские службы. В случаях же обращения у них диагностировали расстройства личности, отмечали антисоциальное поведение или наркоманию, вследствие чего часто считали их неизлечимыми из-за нежелания сотрудничать с медицинскими службами, «неадекватных» поступков, агрессивности и недостаточной мотивации к лечению Исследование показало, что у депрессивных и суицидальных мужчин обычно отмечались атипичные симптомы депрессии. И даже если они обращались за помощью, депрессия часто оставалась нераспознанной, в связи с чем они не получали адекватного лечения
Из-за стойкого повышения уровня мужских самоубийств в последующих программах тренингов сделали акцент на симптомах депрессии и суицидальном поведении у мужчин Была разработана шкала основных «атипичных» симптомов депрессии у мужчин, отражавшая ее специфические проявления сниженную толерантность к стрессу, внешнее выражение подсознательных психических процессов, агрессивность,
236
I шва 25 Вогьфганг Рутц Пример стратегии суицидальной превенции обучение врачей обшей практики
сниженный контроль над импульсами, раздражительность, нерешительность, склонность к злоупотреблению алкоголем и другими психоактивными веществами, периодическое «антисоциальное» поведение, наследование склонности к самоубийству и агрессии Эта шкала, основанная на клиническом опыте, в течение нескольких лет проверялась как инструмент для оценки выраженности депрессии у мужчин, обращающихся к врачу общей практики или в другие медицинские или социальные службы. В последнее время шкала прошла научную оценку и валидизацию. С тех пор, как «Готландскую шкалу депрессии у мужчин» рекомендовали местному персоналу первичного звена системы здравоохранения как инструмент скрининга и обнародовали в средствах массовой информации, на Готланде наблюдается снижение и мужских самоубийств.
В настоящее время представления о депрессии и суицидальности у мужчин являются предметом возрастающего научного интереса Тем не менее, поскольку большинство мужчин с депрессией, совершающие самоубийство, не обращаются за медицинской помощью, необходимо разработать подходы для их вовлечения в лечебный процесс с участием других членов общества — по месту работы, через профсоюзы, систему социального обеспечения, семью и друзей, а также через средства массовой информации.
Международный опыт
Выяснилось, что тренинги с целью улучшения диагностики и лечения депрессии и связанных с ней состояний в системе первичной медицинской помощи являются эффективным средством суицидальной превенции. Полученные данные показали роль врачей общей практики как первого звена в диагностике и лечении депрессии. Хотя одно контролируемое исследование в группе (весьма отличавшейся от популяции острова) не смогло в целом повторить результаты Готландского исследования (5—8), опыт образовательных программ в Швейцарии, Великобритании, Ирландии, Венгрии, странах Балтии, США, Канаде и других государствах показал, что в результате обучения врачей повышается качество лечения депрессии с помощью антидепрессантов, чаще назначается литий, и реже — неспецифические седативные, снотворные и анк-сиолитические препараты По всей вероятности, эти факты могут иметь значение для суицидальной превенции (1, 7—10)
237
Раздел VII. Превенция
История болезни
Пациент — 52-летний журналист, известный также как художник и писатель, интеллектуал, законодатель мнений, предприниматель и ведущий популярной телевизионной программы. Происходил из богемной семьи. Его отец был преподавателем рисования и тяжелым пьяницей с длительными периодами застоя. После раннего развода в течение многих лет пациент состоял в гражданском браке с молодой женщиной. Отношения складывались гладко, супруги имели ребенка. Пациент пользовался полной свободой действий, всегда находился на людях, в центре внимания, являлся социально активным в различных сферах.