— постоянной бессонницы;
— выраженной ангедонии: и
— плохого сосредоточения внимания.
Эти проявгения чаще отмечались у суицидентов в сравнении с оставшимися в живых. Отмеченная тенденция не касалась предшествующих суицидальных попыток и мыслей о самоубийстве, эти факторы считались стандартными предикторами суицидального риска. В этом исследовании корреляция между суицидальными мыслями и самоубийством против отсутствия подобного поступка становилась значительной и для предшествующих суицидальных попыток приближалась к значительной только в течение 2—10 лет наблюдения (5). Таким оора-зом, выраженная тревога и связанные с ней симптомы могут считаться более полезными факторами острого суицидального риска, чем стандартные предикторы, которые в большей мере связаны с долговремен-
78
Глава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства, симптомы тревоги и само>бииство
ным риском самоубийства. Одним из объяснений этих находок может быть отсутствие исследований, в которых симптомы тревоги наблюдались в течение первого года после суицидальной попытки.
Ретроспективно у 79 % стационарных пациентов, покончивших с собой, были выявлены выраженная психическая тревога, интенсивное возбуждение, или оба признака вместе, примерно за неделю до самоубийства (9). В ходе первичной беседы в стационаре серьезные симптомы тревоги непосредственно перед суицидальными попытками отмечали 90 % пациентов, доставленных в связи с их серьезностью скорой помощью и нуждавшихся в госпитализации; 80 % опрошенных сообщали о симптомах паники (10).
Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для воспроизведения валидности и проверки чувствительности и специфичности симптомов выраженной тревоги как факторов острого риска, а также создания инструмента (например, шкалы или опросника) оценки отдельных симптомов тревоги. Кроме того, следует дать более полное описание уровней выраженности симптомов, которые являются прогностическими в отношении острого суицидального риска, для разработки оптимальных стандартов повышенного риска самоубийств у суи-цидентов.
Лечение
Приведенные данные предполагают, что распознавание и быстрое лечение симптомов выраженной тревоги могут снизить острый риск суицида даже до излечения лежащей в основе депрессии, поскольку быстрое применение анксиолитиков можно сравнить с длительным использованием антидепрессантов, доступных в настоящее время (8).
Известно клиническое наблюдение, что некоторые антидепрессанты в течение первых недель лечения могут ухудшать восприятие пациентом тревоги. Этот эффект особенно отмечается у больных, страдающих тревожной депрессией, которых лечили селективными ингибиторами обратного захвата сероюнина, возможно, в связи со стимуляцией его (8-2) рецепторов. Сочетание повышенной тревоги и одновременного снижения психомоторной заторможенности повышает риск аутодес-труктивных действий в форме суицидальных попыток и самоубийств. По этой причине на протяжении первых недель лечения необходима особая бдительность врача и членов семьи Как правило, пациентам с тревогой дополнительно помогает и поддерживающая психотерапия.
79
Раздел III Группы суицидального риска
Действительно, разработка бе {опасного варианта лечения с быстрой эффективностью, целенаправленно воздействующего на психические проявления тревоги, панические атаки и возбуждение, может существенно улучшить исходы лечения, уменьшить частоту рецидивов и заметно снизить страдания большей части депрессивных больных с сопутствующими симптомами тревоги независимо от наличия повышенного суицидального риска
Однако сегодня отсутствуют исследования, подтверждающие, что лечение, специфически направленное на симптомы тревоги и возбуждения, снижает острый риск суицида Существующие доказательства этой гипотезы являются условными и косвенными, хотя, возможно, и логичными Тем не менее, если у депрессивных пациентов отмечаются выраженные симптомы тревоги, и они подвергаются немедленному лечению, го позволительно предположить возможность предотвращения самоубийства и ускорение выздоровления от депрессии Практические проблемы, касающиеся набора достаточного числа больных, и этические проблемы, связанные с отказом от лечения, могут привести к недоступности данных, необходимых для исследований
Современный клинический опыт отчетливо свидетельствует о важности лечения тревоги у суицидентов Иллюстрацией является следующая история болезни
История болезни
Мужчина 47 лет, белой расы, разведенный, страдающий биполярным аффективным расстройством, которое до начала лечения стоило ему поста руководителя из-за ошибок в решениях и интуиции, при рецидивах депрессии эффективно лечился литием и флуоксетином (про-заком) Впервые она возникла в ситуации межличностного стресса и одновременных поисков новой работы На ее фоне отмечались внезапные приступы сильной тревоги, беспокойство и страх провала В состоянии безнадежности он решился покончить с собой, закрывшись в гараже и сев и в машину с включенным двигателем Его госпитализировали в больницу назначив венлафаксин (эффексор) (300 мг/сут) и альпроза-лам (ксанакс) (4 мг/сут) Каждое утро, проснувшись, он говорил о мучительной тревоге, которую усиливали безнадежность и страх перед необходимостью содержать себя и детей от предыдущего брака Он от-мечат быстрое ослабление тревоги сразу после утренней дозы альпра-эолама и в течение нескольких дней существенно уменьшились прояв-
80
1тава 6 Ян Фосетт Тревожные расстройства симптомы тревоги и самоубийство
ления депрессии В состоянии ремиссии больной продолжал получать литий (1500 мг/сут), дивалпроэкс (депакот) (1500 мг/сут) и венлафак-син (300 мг/сут) с альпразоламом в дозе лишь 0,5 мг Он успешно начал работать на новом месте
Библиография
1 Сог-уеН № Ыауез Я Г/алс> У Ехсехх тог1а!1(у т рашс с!15огс!ег А сошрапзоп
тейЬ рптагу итро1аг (кргеззюп Агск Сеп РзускшПу 1982,39 701 703
2 Лкпхоп У Жехзчтап ММ К1еппап С Ь Ратс сЬзогскг, сотогЫйиу апс!
а«етр15 А>ск Сеп РаусНгШгу 1990,47 805-808
Ап%$1 Р 8{а5%еп Н Н 8шс1с1е пзк т райеШз \У1ГЬ та^о^ йергеччгуе ^ С/т Рцсктт 1999, 60(5ирр1 2)57 62
4 Еп§х1ют С Репюп В Ъе\апс1ег$ ТетрегатепН1а1($ тта1е зшскЗе а((стр($ апй ую1еп{ о^епйегз Еш РьускшНу 1999, 14 278 283
8ске(1пег \УА Г Ь е( а! Т!те-ге1а1ес1 ргес)1с1ог5 оГ зи1С1с1е т
Й15огс1ег Ат ^ Рзускш1гу 1990 147 1189-1194 РгесЬсСогв о)Геаг1у 5шск1е ккпиЯсаИоп апс! арргорпа1е 1п1егуеп1юп ^ Скп РаускшПу 1988 49(3ирр1 10) 7—8
7 Неппкззоп ММ 1зоте1$а Е Т Киорраза1гп1 КI е1 а1 Рашс Й15огс1ег т сотр1е1ес1 5ШС1с1е 3 С1т Рчускш1гу 1996,57 275—281
8 ГачгсеИ У Визск К А ЗасоЬз О е! а1 5шс1с1е а тЪиг-ра1Ь\уау с11шса1 ЬюсЬегшса1 тосЫ Апп Ш Асас1 За 1997, 836 288—301
9 Втек К А С 1т к О С Гам сей У, КгауНг Н М С1т1са1 {Ыигез о( траПет 5и1С1с1е РаускюСг Апп 1993,23 256—262
10 На/1 К С Р1ап Б Е НаИ Й С Зшекк пзк азвеззтеп! а геушда оГ пзк тог
т 100 ра(1еп1з шЬо тас1е зеуеге 5шск1е аНетр15 Еуа1иа(юп т а 11те оГтапа§ес1 саге Рзуско$ота11С5 1999 40 18—27
81
Расстройства пищевого поведения и самоубийство
Данута Вассерман
Нервная анорексия
Примерно 1—2 о/о девочек-подростков страдает нервной анорексиеи (истязанием себя голодом) или булимиеи (компульсивным обжорством), все чаще эти расстройства диагностируются и у подростков мужского попа В последние десятилетия расстройства пищевого поведения стали более распространенными Анорексия часто начинается в связи с половым созреванием, много детей и подростков прибегают к диете для похудения из-за неудовлетворенности своим телом и озабоченности тем что можно есть, а что — нельзя (1,2, 10) Мы живем в культуре, способству ющей аноректическому поведению Средства массовой информации, призывающие к здоровому образу жизни, поощряют людей уменьшать потребление жира, снижать уровень холестерина и сбрасывать вес, чго оказывает негативное влияние на некоторых впечатлительных людей, неспособных к адекватной оценке значения этой информации Они постепенно утрачивают контроль над собственным телом и оказываются в сетях компульсивною поведения При расстройствах пищевою поведения отмечаются серьезные нарушения восприятия себя и своего тела в некоторых стучаях достигающие психотического уровня (3, 10)
Булимия
У некоторых пациентов с диагнозом анорексии это состояние может чередоваться с булимиеи, когда, следуя внутреннему побуждению они попощают чюбую пищу без разбора, а затем вьпывают у себя рвоту Больные булимиеи и анорексиеи не в сосюянии правильно интерпретировать сигналы своего тела, им сложно противостоять навязчивым им-
82
I тва 7 Данута Вассерман Расстройства пищевого поведения и самоубийство
пульсам, зовущим к принудительному голоданию или чрезмерному перееданию, и в итоге они теряют контроль над собственным телом (4)
Суицидальность
Уровни смертности пациентов с расстройствами пищевого поведения приблизительно составляют 6—8 %, причем самоубийство является основной причиной смерти (5, 6) Для больных анорексией, подростков и юношей обоих полов весьма характерно наличие депрессии, риск суицида среди девочек, страдающих анорексией, в десять раз (а по некоторым исследованиям — в двадцать раз) выше, чем среди их сверстниц в целом Этническая принадлежность не обладает каким-либо защитным эффектом в отношении аноректического поведения (7) На протяжении многих лет после первичного выявления расстройства пищевого поведения суицидальный риск остается высоким (8, 9) Его отчетливыми факторами являются очень низкий вес во время первого осмотра врача и частые госпитализации Мальчики с расстройством пищевого поведения также заметно подвержены повышенному риску самоубийства и суицидальных попыток
Сопутствующие заболевания (коморбидность)
Лица с расстройствами пищевого поведения часто страдают депрессией Кроме того, им свойственно злоупотребление алкоголем и наркотиками, в том числе и на фоне тяжелой депрессии Сопутствующие заболевания повышают риск суицида (2,4) У девочек и мальчиков с расстройствами пищевого поведения часто выявляются расстройства личности Больные анорексией с обсессивно-компульсивным типом личности отличаются ингравертированностью и склонностью к депрессии Их поступки характеризуются агрессивной мстительностью В этой группе встречаю! ся наиболее серьезные случаи анорексии и аутодеструктивные действия Больные анорексией с пограничным или истероидным расстройством личности также склонны к суицидальному риску, несмотря на внешнюю открытость их поведения и общительность Эта склонность усиливается при ослаблении контроля над влечениями, например, если пациент находится под воздействием алкоголя или наркотиков