Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии
В небольшом клиническом исследовании лиц, недавно совершивших суицидальную попытку, и с повышенным риском повторных попыток группа Солковскиса с соавг. в 1990 году (7) показала, что кратковременная терапия решения проблем, основанная на КБТ, является более эффективной, чем «обычное лечение». Удалось достичь существенного снижения не только частоты повторных суицидальных попыток, но и выраженности депрессии, безнадежности и специфических личных проблем. Кроме того, отмечено существенное уменьшение проблем, не обозначенных в качестве целей терапии, что, вероятно, происходит за счет некоторой генерализации навыков решения проблем, освоенных в ходе терапии. Интересно, что сходным образом организованное исследование той же группы в 1992 году под руководством Атха (8) выявило,
176
Глава 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных
пациентов
что терапия решения проблем оказалась совершенно не эффективной у паЦиентов, доставленных в отделение скорой помощи по причинам, не сВязанным с суицидальными попытками. Эти результаты соответствует описанному выше принципу специфичности терапии. У пациентов с риском суицида этот принцип обладает существенными достоинствами, состоящими в краткости терапии (5—10 сеансов) и поразительно широком влиянии не только на способность разрешения проблем и снижение частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, например депрессии и безнадежности. Последняя находка требует пересмотра принципа узкой сфокусированности этого вида психотерапии. Если у пациента, совершившего суицидальную попытку, отмечаются признаки тяжелой депрессии, важно принимать во внимание расширенные возможности этого терапевтического подхода для включения депрессии в фокус «стандартной когнитивной терапии».
Диалектическая бихевиоральная терапия
Наше понимание механизмов суицидального мышления и поведения осложняется вопросом диагностики депрессии и расстройств личности, которые иногда (но не всегда) связаны со склонностью к суицидальному поведению. Линехэн (9) предложила в 1993 году ДБТ для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хронической суицидальностью. Этот подход разделяет многие черты и процедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий являются более широкими. Линехэн удалось охватить многие из проблем, связанные с понятием расстройства личности. Ключевой проблемой она считает эмоциональную диерегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травматическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формируется эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенческой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодействие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, пограничное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, которыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями.
177
Раздел V Лечение
Основные навыки
В отличие от многих других подходов к лечению расстройств личности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы» Лечение сосредотачивается на оценке расстройств по МКБ-10 (ось I) или DSM-IV и предоставлении пациенту возможностей согласно философии когни-тивно-бихевиорального подхода. Целью ДБТ является оказание помощи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии — выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических методик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефону. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношениям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая психотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дистресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравматическим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающего ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структурированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность.
Эффективность диалектической бихевиоральной терапии
Существуют весомые доказательства, что по сравнению с рутинным лечением ДБТ уменьшает частоту суицидальных попыток и использования специализированных служб. Однако она имеет ряд неудобств, включающих сложность пакета техник и необходимость существенных затрат времени психотерапевта (несколько сеансов каждую неделю) на его реализацию в течение почти одного года. Улучшение психопатологических характеристик (например, депрессии) оказалось относительно скромным. Существует неотложная потребность сравнения ДБТ с описанными краткосрочными формами помощи в разрешении проблем, поскольку они оказались эффективными в снижении частоты суици-
178
I'utea 19 Пол М Солковскис Психологическое лечение суицидальных
пациентов
яальных попыток и психопатологии, хотя и в иной (возможно, менее сложной) группе пациентов
Межличностная терапия: многообещающая перспектива
Психопатологические особенности лиц, совершивших суицидальную попытку (которые описаны выше), свидетельствуют, что в их лечении может быть эффективной межличностная терапия Это предположение исходит из двух наблюдений:
— межличностная терапия оказалась эффективной в лечении депрессии;
— она уделяет большое внимание работе с межличностными проблемами и изменением ролевого функционирования пациента путем более специфического фокусирования.
Терапия сосредоточена на связи между возникновением симптомов депрессии и актуальными межличностными проблемами. Внимание уделяется смене стратегий в жизненном контексте пациента, его реакциям на актуальные события и социальным дисфункциям, а также участию этих факторов в формировании симптоматики. Не описано попыток воздействия на более устойчивые аспекты личности. При установлении связи между межличностным функционированием и симптомами депрессии используют специфические стратегии интервенции, детально описанные в руководстве Клермана и Вейсмана. Приведем три примера: способ завершения непрожитого горя посредством поддержки его переживания; способ стимуляции стратегий решения межличностных проблем у пациента путем «ролевого диалога», в котором осознается конфликт со значимым человеком; и способ использования различных средств в «ролевых трансформациях», которые помогают преодолеть серьезные изменения в жизни. Основной частью последующих стадий межличностной терапии является тренировка навыков разрешения проблем преимущественно в ситуации «здесь-и-сейчас».
Таким образом, сосредоточенность на разрешении проблем делает межличностную терапию привлекательной в качестве потенциального способа лечения лиц, совершающих суицидальные попытки Однако до сих пор отсутствуют опубликованные результаты ее эффективности в этой группе. Тем не менее, основываясь на ее эффективности у больных депрессией, переживших негативные события жизни и межличностные
179
Раздел V Лечение
проблемы, разумно сделать вывод, что этот подход может оказаться полезным, возможно, в качестве составной части более интегрированного пакета терапевтических воздействий.
Характеристики эффективной терапии
Оценка эффективности
Существует неудачная тенденция совместного рассмотрения психологических способов лечения лиц, совершивших суицидальную попытку, как в отношении методик, так и популяционной оценки. В недавнем систематическом обзоре Хотона с соавт. с применением мета-анализа небольшое число разнородных исследований объединили в одно направление, потенциально вводящее в заблуждение. К сожалению, подобные виды анализа, подходящие для систематической оценки видов лечения при большом числе клинических испытаний со стандартизированными интервенциями в крупной и гомогенной модели (например, при лечении инфекционных болезней антибиотиками), создают иллюзию точности, которая скорее может препятствовать, чем способствовать дальнейшему развитию новых эффективных видов лечения. Будущие обзоры исследований психологического лечения должны быть ясными не только в плане результата примененных мер (скорее всего, с включением исходов таких клинических проявлений, как безнадежность и суицидальные мысли в дополнение к частоте повторных суицидальных попыток), но и исследованной популяции и примененных интервенций. Хотя усилия по превенции самоубийств и суицидальных попыток, вероятно, стары как мир, оценка эмпирических видов лечения является недавним и редким событием, делающим технику мета-анализа в лучшем случае неуместной в обозримом будущем. В худшем случае количественные обзоры могут активно вводить в заблуждение относительно выводов о сравнительных количественных достоинствах различных терапевтических подходов.