267
Pauh'.i VII. Превенция
Ограничение потребления алкоголя снижает частоту самоубийств у больных алкоголизмом
Анализ причин и связей на совокупном уровне чаще является не вполне надежным ввиду возможного влияния случайных факторов. В то же время исследования в Дании показали, что уровень самоубийств среди больных алкоголизмом упал, когда потребление алкоголя снизилось в результате резкого роста цен, в то время как частота суицидов у не-алко-голиков не изменилась (10, 13). Кроме того, исследования на индивидуальном уровне ясно указывают на вклад алкогольных проблем в суицидальную смертность и дают дополнительные аргументы для интерпретации данных о снижении числа самоубийств во время перестройки.
Лечение психических расстройств следует сопровождать ограничением доступа к алкоголю
При планировании мероприятий по суицидальной превенции кроме антиалкогольных мер необходимо учитывать и другие факторы. Самоубийства у больных алкоголизмом являются следствием психиатрических и психосоцидальных факторов, на которые невозможно воздействовать только снижением доступности алкоголя. Мероприятия по суицидальной превенции должны включать в себя лечение основного психического заболевания, усиление роли социальных институтов и обучение адекватным защитным стратегиям борьбы с трудными ситуациями наряду с мероприятиями в сфере общественного здоровья, регулирующими доступность алкоголя.
Библиография
1. Wasserman D., Varnik A., Dankowicz M., Eklund G. Suicide-preventive effects of perestroika in the former USSR: the role of alcohol restriction. Ada Psycluatr. Scand. Suppl. 1998; 394:1- 44.
2. Wassennan D., Varnik A., Danhnvicz M. Regional differences in the distribution of suicide in the former Soviet Union during perestroika. 1984- 1990. Ada Psycluatr. Scand. 1998; suppl. 394:5 12.
3. Wasserman D.. Varnik A., Eklund G. Male suicides and alcohol consumption in the former USSR. Ada Psycluatr. Scand. 1994; 89:306 313.
4. Wassennan D., Varnik A., Eklund G Female suicides and alcohol consumption during perestroika in the former USSR. Ada Psycluatr. Scand. 1998; suppl. 394: 26 33.
268
Глава 29. Данута Вассерман, Апри Вяриик. Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная в истории программа суицидальной превенции у мужчин
5. VarnikA., Wasserman D., Dankowicz M., Eklund G. Age-specific suicide rates in the Slavic and Baltic regions of the former USSR during perestroika, in comparison with 22 European countries. Ada Psychiatr. Scand. 1998; suppl. 394:20—25.
6. Wasserman D., Dankowicz M., Varnik A., Olsson L. Suicide trends in Europe, 1984 -1990. In: Stefanis CN (ed.). Biopsycho-social approaches to suicide. The Netherlands: Elsevier Science. 1997.
7. Leon D., Chenet L, Shkolnikov V., et a/. Huge variation in Russian mortality rates
1984 ■ -1994: artefact, alcohol or what? Lancet. 1997; 350:383—388.
8. Varnik A. Suicide in the Baltic countries and in the former republics of the USSR. Karolinska Institute, Stockholm: Doctoral dissertation; 1997:1—-169.
9. Norslrom T. Alcohol and suicide in Scandinavia. Br. J. Addict. 1988: 83:553 559.
10. Skog O.J. Alcohol and suicide in Denmark 1911 1924: experiences from a «natural experiment». Addiction. 1993; 88:1189— 1193.
11. Wasserman I.M. The impact of epidemic, war, prohibition and media on suicide: United States. 1910- 1920. Suicide Life Threat. Behav. 1992; 22:240-254.
12. Lester D. The association between alcohol consumption and suicide and homicide rates: a study of 13 nations. Alcohol. Alcohol. 1995; 30:465—468.
13. Skog O.J. Alcohol and suicide: Durkheim revisited. Ada Sociol. 1991; 34:193 — 206.
269
30
Контроль окружающей среды как
средство суицидальной превенции
Антон Динаре
В XX веке существовало два основных традиционных подхода в суицидальной превенции: клиническое лечение суицидальных личностей (например, медикаментозное лечение, психотерапия или госпитализация) и организация центров превенции самоубийств или превентивных программ в обществе (например, для школ). Тем не менее, в суицидальной превенции существует еще один подход (один из старейших), который известен как контроль окружающей среды. Например, изъятие штыка у раненного в бою солдата является давно известным способом профилактики самоубийства. Однако до недавнего времени эту тактику превенции обсуждали редко. Видимо, это связано с тем, что большинство работ по суицидальной превенции и интервенции ограничивались сферой клинических учреждений. Одним из первых о контроле окружающей среды как средстве снижения вероятности самоубийства заговорил Штенгель. Он заметил, например, что детоксикация бытового газа (замена угля, при сгорании которого образуется много угарного газа, на природный газ) могла бы снизить уровень самоубийств. По его предложению в Англии и Уэльсе были проведены исследования относительно дегоксикации бытового газа. Последний обзор Кларка и Лестера (2) и анализ ситуации в 12 странах, проведенный Линарсом и др. (3), подтвердили эффективность этого подхода.
Данный подход в предотвращении самоубийств включен в один из отчетов Всемирной организации здравоохранения по суицидальной превенции (4). Меры в отношении окружающей среды, такие как усиление контроля за владением огнестрельным оружием, детоксикация бытового газа, снижение токсичности автомобильных выхлопов, конт-
270
Глава 30 Антон Динаре. Контроль окр\ж;чошсй среды как средство суицидальной превенции
роль доступности токсических веществ, включая лекарственные препараты, а также внедрение рекомендаций по освещению самоубийств в прессе показали их отчетливую эффективность в суицидальной превенции. Кроме того, Всемирная организация здравоохранения предложила ряд других мероприятий под рубрикой «другие меры», куда вошли такие подходы, например, как ограждение высотных зданий и мостов. Четкие доказательства эффективности этих «других мер» отсутствуют, но одно исследование, хотя и не убедительное на 100 %, свидетельствует, что пять типов мер, направленных на окружающую среду и описанных ниже, являются эффективными средствами снижения частоты самоубийств.
Огнестрельное оружие
Контроль над оружием часто упоминают как типичную меру суицидальной превенции, направленную на окружающую среду. Возможность изучения влияния законодательных мер (законов о контроле над оружием) на использование оружия с целью самоубийства появилась в 1977 году в Канаде после введения поправки к уголовному законодательству (законопроект С-51), которая вступила в силу с 1978 года. Первые комментаторы влияния этого закона обнаружили незначительное снижение частоты самоубийств с использованием огнестрельного оружия в Канаде, однако они представили только диаграммы без какого-либо статистического анализа тенденций. Линарс и Лестер (5) исправили это упущение и опубликовали всестороннее исследование превентивного влияния этого закона в Канаде. Оно убедительно показало, что переход к более строгому контролю над огнестрельным оружием действительно снизил частоту его использования в целях самоубийства. Более того, снизилось использование и других способов самоуничтожения. Впоследствии Линарс и Лестер показали, что контроль над оружием как мера суицидальной превенции обладает наилучшим эффектом у молодежи и является менее эффективным среди людей старше 65 лет и женщин. Аналогичные тенденции выявлены в отношении частоты убийств и смертей от несчастных случаев.
Другие средства самоубийства
Спектр мер, направленных на среду обитания, естественно, шире, чем только контроль над оружием, хотя эта мера и является образцом. В
271
Paide.i VII. Превенция
США и Канаде ужесточение контроля за оружием в личном пользовании, вероятно, имеет особый смысл, поскольку в этих странах оно является основным методом самоубийства. В других странах огнестрельное оружие не столь часто выступает в качестве средства суицида. Например, на Кубе оно является наиболее редким. В Китае женщины, проживающие в сельской местности, очень часто в качестве средства самоубийства используют пестициды. В других развивающихся странах отравление сельскохозяйственными химикалиями также является самым распространенным методом. Популярность различных методов суицида меняется с течением времени и определяется не только культураль-ной приемлемостью, но и доступностью. Таким образом, средства суицида очень различаются, и хотя контроль над оружием в этих регионах может иметь мало смысла, эту тактику все же можно использовать, как предложено в докладе Всемирной организации здравоохранения.
Сообщения средств массовой информации
Контроль над средой обитания касается не только доступности средств самоубийства. Всемирная организация здравоохранения отмечает эффективность исследований по влиянию средств массовой информации. Несколько отчетов по суицидологии показали связь сообщений средств массовой информации о самоубийствах и суицидального поведения в обществе. Например, в Вене после открытия в 1978 году метро участились случаи сведения счетов с жизнью под колесами поездов. Пресса описывала эти события, как правило, в драматическом виде; в результате Эцерсдорфер и Зоннек разработали указания по освещению самоубийств в средствах массовой информации. Тон их изменился, и число самоубийств и суицидальных попыток в метро снизилось более чем на 80 % и с тех пор пребывало на низком уровне. Таким образом, принцип контроля над окружающей средой — в данном случае над сообщениями средств массовой информации — вновь показал свою полезность.
Доступность медикаментозных средств
В действительности контроль среды обитания не является чем-то абсолютно новым для психиатров. Контроль доступности медицинских препаратов — это обычная практика и один из пяти эффективных подходов суицидальной превенции, признанных ВОЗ. В 1972 году
272
Глава 30 Антон Jluiiapc. Контроль окружающей среды как средство суицидальном превенции
Оливер и Хетзел (7) первыми обратили внимание на негативный эффект легкой доступности лекарственных препаратов. Существуют различия в уровнях смертности, обусловленных передозировкой препаратов (например, антидепрессантов и седативных средств). В обычной практике рекомендуется, чтобы назначения препаратов с повышенным риском были безопасными для пациентов, т.е. они выписывались бы в небольших количествах. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения эта тактика согласуется с концепцией контроля окружающей среды в целях предотвращения самоубийств. Эта организация даже предложила, чтобы фармацевтическая промышленность внесла свой вклад, наладив выпуск подходящих дозировок и упаковок.