102
Глава 10 Данута Вассерман Расстройства личности и самоубийство
Сопутствующие заболевания (коморбидность)
Суицидальный риск является высоким при наличии одного или более типов расстройств личности, а также психических заболеваний (6, 12). У суицидентов с расстройствами личности отмечаются сложности в распознавании депрессии, поскольку они неплохо скрывают чувство безнадежности, даже при наличии серьезной депрессии и отчаяния.
Лечение
Фармакотерапия
Медикаментозные препараты могут способствовать снижению эмоциональной неустойчивости, незащищенности, повышению порога проявления эмоций, в частности, тревоги и ярости (13). Исследования с применением контрольной группы свидетельствуют, что малые дозы антипсихотических препаратов вызывают улучшение при широком спектре различных симптомов в случаях тяжелого пограничного и ши-зотипического расстройств личности. Агрессивное поведение хорошо купируется литием. Пациентам с пограничным и истерическим расстройствами личности, имеющим суицидальные наклонности, помогают поддерживающие дозы антипсихотических препаратов.
Карбамазепин является эффективным в преодолении состояний, связанных с нарушением контроля за поведением у пациентов с расстройствами поведения и пограничным расстройством личности. Некоторые препараты (например, альпразолам) могут вызывать утрату контроля и усиливать суицидальность лиц с пограничной структурой личности (см. также главу 20).
Психотерапия
Продолжительные и серьезные детские травмы влияют на развитие личности и неоднократно отражаются в переживаниях и регуляции эмоций. Однако с помощью различных когнитивно-бихевиоральных (14) и психодинамических (15) терапевтических методов можно устранить стойкое, периодически возникающее чувство незащищенности и неудовлетворенности эмоциональных потребностей, которое неоднократно выходит на первый план в новых стрессовых и травматических ситуациях, позднее случающихся в жизни
Во время лечения важно проработать старые и новые травмы и показать, чго нынешние эмоциональные реакции являются повторением
103
Раздел III Группы суицидального риска
прежних. При психотерапии необходимо учитывать культуральные факторы, которые влияют на поведение человека и на его эмоциональные реакции. Кроме того, в процесс психотерапии следует включить усилия по мотивации пациента на получение в случае необходимости медикаментозного лечения (см. также главу 19).
Превенция
Исследования показывают, что прогноз пациентов с расстройствами личности благоприятен в отношении как самого расстройства, так и суицидальности в том случае, если в бурные годы юности и молодости они научатся лучше управлять своими эмоциями и побуждениями. Для пациентов с чертами открытости, очарования, привлекательности, неплохими способностями и высоким образовательным цензом прогноз является самым оптимальным (16).
Хроническая суицидальность в виде неоднократных суицидальных попыток вовсе не означает, что пациент покончит с собой. Активное и быстрое вмешательство в ответ на кризисную ситуацию, обусловленную межличностными отношениями или проблемами на работе, с применением фармакотерапии и психотерапии может спасти жизнь уязвимого человека. Необходимо научить лиц, ранее совершавших попытки самоубийства, своевременному обращению за психиатрической помощью.
Библиография
1. 1зоте1$а Е.Т., Неппкззоп М.М., Не\ккЫеп М.Е., е1 а/. ЗшсЫе атогщ 5>иЬ]ес(5 Ш1(Н рег8ОпаН(у сПзогйегз. Ат. 7 Ряус1иа1)у. 1996; 153:667—673.
2. ВгеМ Э.А., Зокпзоп В.А., Регрег^, е/ а/. РегзопаШу сПзогйег, регзопаПгу (гай'з,
1три151\'е ую!епсе апс! сотр1е1ей зшаск т асЫезсетз. 3. Ат. Асас/. СИМ. АМеас. РаусМаПу. 1994; 33:1080 -1086.
3. МоАетЫ ^. Сотр1еГес) зиюйе т регеопаНГу сНзогскгес! трапеп($. 1 Реп. Огаогё. 1989; 3:113 - 121.
4. К}е1$Ъег% Е., ЕгкеаегИ Р.Н, Эак! А.А. 8шс1с1е т Ьогс!егНпе раНетз: р^е(^^с1^Vе Гасюгз. Асш Рп-сШг. Зсат/. 1991; 84:283 287.
5. КиИр-еп С. РасЮгв а58ОС1а!ес1 \У11Ь сотр1е(ес] 5шс1с1е т Ьогс1сг1ше рсгзопаПгу сНкогйег. / Иеп>. Мет. Ш. 1988; 176:40 - 44.
6. К/еНапс/ег С, Воп§аг В , К/'п^ А. 5шс1с1а1цу т Ьогс1ег1те регзопаШу сИ.чогс1ег.
Сгтх. 1998; 19:125 -135.
104
Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство
7. С1агк й.С. Ыагс18818Пс спзез о^а^т^ апё зшечсЫ йезраи". Зшас/е И)е Ткгеа!. Векам 1993; 23:21- 26.
8. Коптп%в1ат Е.Р., Ма!1$Ьег§егЗ.Т. РагЬо1о&пса1 пагс1851зт апс! зшМеп зшсчёе-
ге1аЫ соНарзе. ИшсШе Ц/е Пгеа! Векаг. 1998:28:261 271.
9. Скепд А.Т., Мани А.Н., СИап К.А. Регяопа1Ну сНзогйег апс1 зи!С1с1с. Л сазе-соШго! з1ис1у. 5/: 3. РчусЫаиу. 1997; 170:441 446.
10. Регзиоп М.Ь., ЮЬх.чемшп О., Сеуег Т., е/ а/. Тугоз1пс 11ус1гоху1азе а11еНс (ИзтЬиМоп 1П 81пск)е аПетр1егз. РиусИшПу Кен 1997; 72:73 -80.
11. ОиЬег51е1п Р.Я., Сопме/1 У.. Сате Е.О Л§е (Итгегепсез 1П (Ье рсгчопаП1у сКагасГепзйсз оГзи1С1с!е сотр1е!егз: ргеНтшагу ГтсИпцз (гот а рзус1ю1о{г1са1 аиюрзу кШс1у. Р.чусЫаПу. 1994;57: 213 - 224.
12. Ап§51./., С1ау(оп Р.З. РегзопаПГу. зтокт^ апс1 зи1С1с1с: а ргозресПуе з[ийу. У. А/?ес1. пкога. 1998; 51:55—62.
13. Ног! А. РНагтасоЛегару &г регзопаН1у Лзогйеге. РхусИшну СНп. Ыеигоисч. 1998:52:13—19.
14. Ыпе/ит М, АгтШгоп^ Н., 8иагег А., е! а/. Со§т1К'е- -ЬеЬаУ1ога1 (гса1тсп( ог" сНгоп1са11у рагаз1мс1с1а1 Ьогс1егНпе раПепГз. Агск. Сеп. Р.чус/и'аИу. 1991; 48:1060 — 1064.
15. ВаГетап А., Ропаку Р. ЕгТес11Уепез8 оГрагШ! НозриаНгаиоп 1П Ле 1геа(теп1 оГЬогйегНпе регзопаН^у сИзогйег: а гапс!от12ес1 соп(го11ес) 1па1. Ат. ./. РзусЫ-аиу. 1999; 156:1563 -1569.
16. Ко1кепкаи$1ег Н.В.. Кар/каттег Н.Р. Ошсоте 1П ЬогйегНпе Й1зогс1ег5. А Н1ега!иге геу1С№ РоПаскпае с1ег Иеиго1о^1е-РхусЫа1пе. 1999; 67:200—217.
105
С. Соматические заболевания
11
Соматические заболевания и
самоубийство
Юко Лёнквист
Медицинский персонал застигнут врасплох
В исследованиях и образовательных программах роли соматических заболеваний в провокации самоубийства уделяется явно недостаточно внимания. И хотя суицид представляет собой редкое событие, его повышенный риск является известной чертой многих соматических заболеваний (1). Большинство самоубийц в течение последних шести месяцев своей жизни консультировалось у медиков по поводу проблем физического здоровья. Тем не менее, многие из них не выражали отчетливых суицидальных мыслей или депрессивных чувств.
Ретроспективный постсуицидальный анализ может пролить свет на многие проблемы суицидента, однако во многих случаях самоубийство остается загадочным. Почти всегда оно вызывает у персонала смесь тревоги, беспомощности, злости, гнева, печали, вины и многих других чувств, чему есть немало простых объяснений. Оно напоминает медицинскому персоналу о недостатках в работе: недоступности наилучшей возможной помощи и неэффективности рутинной клинической практики в предотвращении суицида Но разве можно предсказать непредсказуемое? Несет ли самоубийство в себе некое послание, которое можно изучить с целью влияния на будущее?
Сказанное говорит о необходимости улучшения понимания риска самоубийства и лечения суицидальных пациентов в клинике.
106
Глава II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство
Соматическое заболевание и суицидальный риск
Эпидемиологические исследования выявили, что ряд соматических заболеваний связан с повышенным риском суицида (1, 2). Чаще всего к ним относят:
— онкологические заболевания;
— ВИЧ-инфекцию и СПИД;
— инсульт;
— юношеский диабет;
— делирий;
— эпилепсию;
— болезнь Паркинсона;
— травматическое повреждение мозга;
— травму спинного мозга;
— рассеянный склероз;
— хорею Гентингтона;
— боковой амиотрофический склероз.
С самоубийством коррелируют хронический характер болезни, потеря трудоспособности и негативный прогноз. Кроме того, установлено, что с повышенным суицидальным риском связаны некоторые соматические маркеры, такие как низкий уровень холестерина в сыворотке крови (3).
Многие самоубийцы страдают не только тяжелой депрессией, но и сильным страхом серьезных соматических болезней, таких как рак или ВИЧ-инфекция. Подобная ипохондрия обычно ведет к многочисленным медицинским консультациям и различным исследованиям, дающим негативные результаты, которые, в свою очередь, приносят разочарование и усиливают чувство безнадежности и беспомощности. Мно-голикость депрессии, особенно при наличии психосоматических симптомов, может ввести в заблуждение даже опытных клиницистов и вызвать недопонимание между пациентами и врачами.
С другой стороны, два вида серьезного повреждения мозга — умственная отсталость и деменция — связаны с малым риском суицида (4).
Соматические заболевания и суицидальный процесс
Совокупность событий, завершающихся самоубийством и включающих суицидальные намерения и попытки, называется «суицидальным
107
Ра)де1 III Группы суицидального риска
процессом» (см. главу 2). Как правило, самоубийство является фатальным исходом длительного процесса, который формируется взаимодействием генетических, биологических, психологических, когнитивных, эмоциональных, поведенческих, ситуационных, социальных и культуральных факторов. В этом процессе соматическое заболевание может быть долговременным фактором риска или внезапной причиной, ускоряющей самоубийство.
Например, вероятность суицида является повышенной в течение первых пяти лет онкологического заболевания. Риск самоубийства наиболее высок в первые месяцы после установления диагноза, когда продолжается кризис адаптации. При многих других хронических и прогрессирующих соматических заболеваниях риск колеблется в зависимости от особенностей течения заболевания. Кроме того, суицидальный кризис могут спровоцировать обострение или ухудшение соматического заболевания. Тем не менее, большинство людей находят в себе силы жить и работать даже в самые угрожающие стадии заболевания при доступности поддержки близких и помощи системы здравоохранения. Все серьезные соматичесчкие заболевания вызывают острый стресс и предъявляют требования, связанные с постоянной адаптацией к ухудшению состояния, но лишь некоторые пациенты кончают жизнь самоубийством.