ли нацию Очень важно помнить, что риск суицида постоянно меняется сегодня ситуация будет отличаться от вчерашней, а завтра будет не похожа на сегодняшнюю Поэтому жизненно важно вести мониторинг (ежедневное наблюдение) пациентов и их семей для получения возможности своевременной клинической оценки нового развития суицидального процесса В этом смысле могут оказаться полезными различные шкалы (см главу 18), особенно предназначенные для оценки самим пациентом — они могут вы звать у него интерес и внес ги элемент активности в процесс лечения Пациент получает возможность наблюдать за конкретным результатом, например, следи 1ь за изменением суммы баллов, и таким образом чувствовать что держиг судьбу в своих руках Эти шкалы могут быть полезными для пациентов с плохими коммуникативными способностями или тех, кто неохотно доверяет врачу или медицинскому персоналу
После завершения оценки суицидального риска
Купьминацией оценки суицидального риска является заключение о его низком, высоком уровне или затруднительности определения Во время заключительной беседы врачу следует поинтересоваться, есть ли у пациента вопросы, на которые он не получил должных ответов, и каковы возможности продолжения контактов врача с семьей
После завершения оценки суицидального риска важно предпринять активные шахи по определению пациента в благоприятные условия для оказания дальнейшей целенаправленной помощи После получения согласия пациента следует информировать родственников о процедуре оказания помощи и ответственных лицах, с которыми они могут связаться при необходимости Кроме того, их следует оповестить о том, кому они могут сообщить об отказе пациента от лечения
Библиография
1 1а паст А А СЬшса! е\а1иа1юп оС 5ШС1(1е пьк Р\ус)иа1п С!т /Уешогс/
1995 49(5ирр1 1)561 568
2 ГатсГ^ 8сНе{1пе1 IVА Ро§% Ь е! а! Т1те-гс1а(ес1 р1её1с№1ь оГчшаёе ш
та)ог аГГесПуе ^15огс1ег Ат ^ Рцс/иаП-) 1990 147 1189 1194
3 ВоНп 4^ ЗшисЫ ЬеЬауЮ! пзк апс! ргоГесП\е Гас1ог5 Агп81егс1ат Е1ьеУ1ег Ьыепсе 1997 129 143
4 Ни!! К С Р/а/г О Е На//Я С Чшиёе пчк азве^ыпепг а геую\у оГпзк ГасСогх й» млскк т 100 раИепЬ шЬо тас!е че\е1е чшскк аПетр1з руа1иа(юп от чмы(1е тк 1П а 11те ог тапа^ес! саге Рзхскозатаин 1999 40 18 27
Ь6
Нова 16 Данута Вассерцан Оценка суицидального риска
5 Напюп К А^еььтеШ оГьшаск пьк В/ ^ Рчус/иаОу 1987 150 145 153
6 Реиыет К Р1ип1ик К \'ю1епсе апс! зшс1с1е пзк азчеьзтсп! т Ле рзусптпчс етег^епсу гоот Сотр\ Рьлскшил 1990 31 337 343
7 ]Уо1к Ц/ач\еппапО ТЬе 1п(еп51Уе саге ит1 апс! (Не 5шск1е а((стр( ра(1еп( Ас1а РчусЬшп <>сам/ 1985 71 581 595
8 Зоппеск С 5/офеп С Соп(пЬи(1оп (о чтскЛс пьк аззезчтеп! II он 1Ьс р1аспсе
оГчи1С1с1е пьк аььеззтеп! Спчи 1990 ) 1 34 36
9 Т/ес1§с1 ^ 5шск1е пзк аьзеззтеп! апс) (Не изе оГ раПеп! сопГгасГь М// ■> Типе*
1999 95 50 51
10 ТаЬасНшк N СоиШегГгапзГегепсе епчеч ш 5и1С!с)а1 а(((.тр(<> А/ с Л Сеп РцсНшП\ 1961 4 64 70
11 Мот&чК СачкЬ ВшШзЬу Ь е! а! ТеасЬтц 1гоп1-1|пе ЬеаНЬ апс1 УокиНагу адогкегч ю аьзезь апс! тапа§е зи1С1с!а1 раГ1еп(ч 3 4])ес1 Опои/ 1999 52 77 83
157
17
Взаимоотношения суицидента и врача
Данута Вассерман Введение
Взаимоотношения, которые развиваются между пациентом и врачом в ходе оценки суицидального риска, оказывают решающее влияние на ее качество. При любых межличностных отношениях между участниками возникает процесс, известный как «перенос». Его развитие предполагает актуализацию прежнего опыта, воспоминаний, бессознательных желаний, свойственных участникам моделей отношений и конфликтов. Обычно конфликты и способы взаимодействия с другими людьми являются бессознательными или частично осознаваемыми. В соответствии с психоаналитической терминологией способ реагирования пациента называется «переносом», а ответные реакции врача — «контрпереносом» (1).
Перенос суицидента
Многие подобные пациенты усложняют свои межличностные отношения, в этом смысле врач не является исключением, в нем могут видеть как спасителя, так и врага. Пациент может ожидать не только любви и принятия, но и пренебрежения. В ситуации оценки риска он может предполагать оказание немедленной помощи или думать, что на нее нечего рассчитывать.
Ожидания суицидента могут выражаться различными способами. Многие пациенты не ищут помощи и не налаживают должного контакта с врачом. В ситуации оценки риска некоторые из них могут демонстрировать негативные установки и враждебное, вызывающе молчаливое и отвергающее отношение к врачу. Другие могут вести себя провоцирующим образом и держаться «свысока». Эти реакции могут возникать
158
Глава 17. Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача
из-за того, что в памяти пациента оживают прошлые переживания отвержения и неодобрительного отношения, воспоминания о нарцисси-ческой травме, унижениях и отчуждении среди близких. В этом случае бросить или отвергнуть других первым кажется более предпочтительным, чем переживать покинутость.
Некоторым пациентам с суицидальными тенденциями может быть абсолютно безразлично — жить или умереть. В то же время другие имеют преувеличенные ожидания, что врач в состоянии «всё исправить», и поэтому легко впадают в разочарование (2).
Взаимодействия между амбивалентностью врача и суицидента
Суицидальные пациенты в высшей степени амбивалентны. Они колеблются между желаниями умереть и жить, отчаянием и надеждой. Иногда в процессе краткой оценки риска можно выявить только положительные черты амбивалентности и упустить ее негативную сторону. Отмечается взаимодействие амбивалентности суицидента и врача, осуществляющего оценку риска. Оно проявляется в том, что врач воспринимает исключительно сильные стороны пациента и отсутствие необходимости в помощи; или только его слабость — в последнем случае возникает угроза чрезмерного контроля за его поведением. Иногда итогом амбивалентного отношения врача может стать недооценка или полное упущение риска суицида из-за бессознательного сговора между пациентом, не желающим показать свою уязвимость, и врачом, который не хочет признать его суицидальность (3, 4).
Пациенты могут скрывать свои нужды
В безопасной и благоприятной обстановке оценки риска суицидальные пациенты могут временно успокоиться и перестать проявлять отчаяние или беседовать о глубинных суицидальных мыслях и планах; тем не менее, они не исчезают вовсе. Их блокирует чувство стыда или преходящее ощущение благоприятного исхода.
Многие суициденты не склонны демонстрировать уязвимость, и пытаются справиться со своим состоянием без посторонней помощи, скрывая чувства неуверенности и унижения. Нередко подобная установка складывается в детстве. Подобно дегям, эти пациенты очень часто хотят справиться с ситуацией самостоятельно, несмотря на отсутствие возможностей.
159
Раздел IV Суицидальным риск и ею оценка
В безнадежных ситуациях они могут подавлять свою суицидаль-ность, несмотря на серьезные мысли о самоубийстве и острую необходимость в помощи Следовательно, пока врачом не заданы соответствующие вопросы, направленные на исследование, невозможно определить суицидальность, а заодно приобрести склонность и опыт ее распознавания (3, 4).
Контрперенос врача
Перенос пациента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача. Как и всем людям, врачам свойственны различные личностные черты, характер и психологические конфликты. Они оценивают риск суицида и необходимость госпитализации, ухода и лечения не только в соответствии с профессиональными знаниями, но и согласно своим индивидуальным свойствам и ценностям, а также отношению к темам жизни, смерти и суицидальности.
Многие люди, работающие в службах здравоохранения, выбирают этот род занятий в силу страха смерти, зависимости и безнадежности. Аутодеструктивное поведение суицидентов находится в противоречии с инстинктом самосохранения и желанием излечения и облегчения боли, которые столь развиты у большей части медицинского персонала. Отчасти в силу этого противоречия врачи в словесной или невербальной форме, сознательно или неосознанно, могут выражать неодобрение пациенту, совершившему попытку самоубийства или имеющему суицидальные планы.
При оценке суицидального риска большая часть врачей в состоянии проявлять эмпатию и интерес, а также налаживать очный контакт с суи-цидешом. Однако существуют чрезмерно напуганные врачи, которые видят угрозу самоубийства во всем. Они просто преследуют пациента вопросами о суицидальных мыслях и попытках самоубийства и вместо поощрения уверенности и мотивации к лечению они только и делают, чю пугают его.
В подходе к проблеме одни врачи могут проявлять безразличие, безучастие, рассеянность и пассивность. Другие начинают испытывать преувеличенное чувство беспомощности и думать, что они не в состоянии что-либо предпринять. Нередко врачи с предрасположенностью к депрессии, заняв подобную позицию, сталкиваются с собственными суицидальными тенденциями Другие начинают чувствовать сомнения относительно своей профессиональной роли и, если во шикает угроза
160
Г шва /7 Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача
арииссической травмы, приходят к выводу, что плохо справляются с
работой.
Иногда у врача возникает сильное желание избавиться от пациента, оаботу с которым он воспринимает как провоцирующую и разрушительную. В некоторых случаях врачи проявляют уклоняющееся и негативное отношение, чем отвергают пациента. Подобные установки свидетельствуют о неразрешенных, скрытых агрессивных конфликтах врача (1,6).
Роль врача глазами пациента
Роль, которую пациент отводит врачу или психотерапевту, и его реакция на подобные отношения являются не только отражением былых конфликтов или моделей пациента. Эти реакции зависят и от актуального эмоционального отношения врача, которое может предопределять особенности переноса у пациента.
Внутрипсихические конфликты врача влияют на чувства к суицидальному пациенту и могут препятствовать адекватной оценке суицидального риска. Осознавание своих «слепых пятен» предотвращает появление ложных интерпретаций. Врачи и психотерапевты, хорошо знающие свои психологические проблемы (после опыта участия в тренингах, регулярной супервизии и работы в группе), способны к активному использованию своих личных качеств в процессе оценки риска и лечения — например, к одновременной проработке собственных переживаний и эмоций пациента.