В течение шести месяцев, особенно по утрам, он стал ощущать нарастающие трудности. Испытывал усиливающееся беспокойство, чувство безнадежности и ощущение, что он всех вводит в заблуждение. У него появились сложности в принятии даже незначительных ежедневных решений. Он чувствовал себя подавленным и практически парализованным повседневными заботами, одновременно на работе оставался активным. Он по-прежнему был разговорчивым и общительным, но реальный интерес к жизни у него отчетливо снизился. Все больше ухудшался сон. По ночам он стал часто испытывать почти непреодолимое желание покончить с собой, и его особенно испугало, что он был не в состоянии противиться этому желанию. Он осуществил несколько ночных прогулок в отдаленные места с конкретными планами совершения самоубийства путем повешения, прыжка с высоты или отравления выхлопными газами в собственном автомобиле. Каждый раз он отмечал внутреннюю борьбу, в результате которой ему, наконец, удавалось вернуться домой. Испуганный пережитым, он обратился за психиатрической помощью, вслед за которой возникло его собственное исследование по разработке программы о беспомощности, которую могут испытывать мужчины.
В беседе с врачом прои вводил приятное, социально адекватное впечатление: был разговорчивым, образованным и легким в общении. Видимой заторможенности не отмечалось. Он сообщил о повышении употребления алкоголя (в основном, вина), по его словам, для «успокоения». Он жаловался, что больше не в состоянии писать из-за отсутствия новых идей, и можег влачить лишь «рутинное» существование. Никто из окружающих не замечал его проблем, одновременно он говорил об углубляющемся отчаянии и был в ужасе от собственных навязчивых суицидальных желаний.
238
Глава 25. Вольфганг Рутц. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей обшей практики
Пациенту был поставлен диагноз: мужская депрессия с острой суи-цидальностью. Рекомендовано лечение селективными ингибиторами рецепторов серотонина в сочетании с еженедельными психотерапевтическими сеансами, направленными на осознание ограничений, беспомощности, слабости и неспособности справляться со всеми требованиями, и сеансами семейной психотерапии с целью контроля его суицидальных тенденций. Выздоровление заняло восемь недель, в настоящее время пациент получает долговременное лечение в виде поддерживающей когнитивной психотерапии и приема лекарств.
Библиография
1. RilimerZ., Rutz W., Pihlgren H. Decreasing tendency of seasonality in suicide may
indicate lowering rate of depressive suicides in the population. Psychiatry. Res. 1998; 16:233--240.
2. Ruiz W. Evaluation of an educational programme on depressive disorders given to
general practitioners in Gotland. Short- and long-term effects. Dissertation. Sweden: Linkdping University; 1992:1- 116.
3. Rutz W., von Knorring L., Pihlgren H.. RihmerZ., Welinder J. Prevention of male
suicides: lessons from the Gotland study. Lancet. 1995; 345:524.
4. Rutz W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comp-
rehensive education. Int. Clin. Psychopharmacol. 1999; 14(Suppl. 3):27 -33.
5. Thomson C, Stevens L., Ostler K. The Hampshire Depression Project: a methodology for assessing the value of general practice education for depression. Int. J. Meth. Psychiat. Res. 1996; 6:527 531.
6. Thompson C, Kinmoth A.L., Stevens L., et al. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet. 2000; 355:185 191.
7. McKeon P., Carigan P., Slobhan С Aware of depression. //: Med. J. 1989; 82:2—3.
8. Michel K., Valach L. Suicide prevention: spreading the Gospel to general practitioners. Br. J. Psychiatry. 1992; 160:757 - 760.
9. Standart S.H., Drinkwater С Scott J. Multidisciplinary training in the detection.
assessment and management of depressions in primary care. Prim. Care. Psychi-atiy. 1997; 3:89-93.
10. Bodlund O. Most depressed patients can be treated in primary care. Lakar-tidningen. 2000; 97:1244 9.
239
26
Сотрудничество психиатров и врачей
других специальностей
Жан-Пьер Субрийе
Самоубийства в различных медицинских учреждениях
Хорошо известно, что до 50 % людей с суицидальными тенденциями (а по некоторым оценкам — больше) консультировались у одного или нескольких врачей непосредственно за 1—2 месяца до суицидального поступка — вне зависимости, была ли это суицидальная попытка или самоубийство (1, 2). В качестве пациентов они обычно обращаются к врачам общей практики или специалистам в различных областях медицины. Учреждения, куда они обращаются, могут быть частной хирургической клиникой, обычной поликлиникой или терапевтической лечебницей; основные специальности врачей, как правило, представлены терапевтами и более узкими специалистами — кардиологами, гастроэнтерологами, эндокринологами и т.д., или ортопедами, неврологами, гинекологами, оториноларингологами и урологами. В суицидальной превенции предсуицидальная фаза считается очень важной, поэтому медицинский персонал, сталкивающийся с этими пациентами, несет немалое бремя ответственности (3). Врачи общей практики и, меньше, другие специалисты часто являются первыми, а иногда и единственными профессионалами в суицидальной драме. Что они могут сделать и от каких действий им следует воздерживаться? В какой помощи они нуждаются'' Для любого врача, не являющегося психиатром, взаимодействие с суицидальным пациентом представляет собой очень трудную задачу. Психиатры могут сыграть жизненно важную роль в лечении эгих больных и медицинском наблюдении за ними. Врача, занимающегося суицидальной превенцией или непосредственно работающего с
240
Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других
специальностей
суицидальными пациентами, не следует оставлять без помощи, наедине с собой. Выходом может быть совместная работа в команде, в которой психиатр занимает ключевое место.
Работа в команде суицидальной превенции
В каждом медицинском учреждении должны существовать структуры (команда) и практика, посредством которых психиатр инструктирует персонал об обращении с суицидальными пациентами и их семьями, а также о способах предотвращения самоубийства. Суицидальная превенция является сложной задачей, поэтому рекомендуется, чтобы она осуществлялась командой из нескольких человек. Эту группу, состоящую из профессионалов, таких как психолог, социальный работник и психиатрическая сестра, должен возглавлять психиатр. Тесное сотрудничество в команде является необходимым условием успеха ее деятельности.
Команда суицидальной превенции может являться источником знаний и должна взять на себя проведение тренингов, как в психиатрической клинике, так и в больницах общего профиля. Кроме того, она может служить связующим звеном между службами здравоохранения и властными структурами. Другой задачей команды может быть обучение других врачей современным методам лечения и превенции в рамках общепринятой практики. Необходимо разработать программу оценки эффективности работы команды с определением индикаторов качества ее деятельности. Примерами подобных показателей являются процент пациентов, предпринявших суицидальную попытку и обследованных психиатром в течение 24 часов после нее, или среднее время ожидания суицидальным пациентом встречи с психиатром после направления к нему.
На регулярной основе следует проводить тренинги для других врачей (1, 4, 5) на следующие темы:
— причины обращения за консультацией лиц с суицидальными тенденциями к врачам общей практики;
— показания для консультации суицидальных пациентов психиатром или для неотложной госпитализации;
— способы общения с родственниками суицидальных пациентов;
— необходимость наблюдения после суицидальной попытки.
К другим важным обязанностям команды относятся методическая поддержка персонала отделений неотложной помощи или реанимации, а также разработка и внедрение правил поведения в связи с последствиями самоубийств в клинике или отделении.
241
Раздел VII. Превенция
Взаимодействие с врачами общей практики
Взаимодействие психиатров, врачей общей практики и других специалистов, занимающихся лечением суицидальных пациентов, имеет большое влияние на течение суицидального процесса на всех стадиях. Вопреки ожиданиям, оно не всегда эффективно. Сохраняется определенное табу, которое усиливают этические соображения и соблюдение норм частной жизни. Им можно, в частности, объяснить причины недооценки уровня самоубийств и сложности их предотвращения.
Очень часто суицидальные пациенты обращаются с различными соматическими жалобами к врачам, не связанным с психиатрией, и ссылаются на различные симптомы, причем отчетливых суицидальных высказываний во время визитов не наблюдается. Пациенты не связывают свои суицидальные наклонности с соматическими симптомами или считают суицидальные мысли признаком слабости и стыдятся этих мыслей или планов покончить с собой. Очень смутно и неопределенно они сообщают о чувствах беспомощности и никчемности или о своих страхах. Эмоциональная неустойчивость и низкая самооценка, столь характерные для суицидальных личностей, могут компенсироваться искусственными проявлениями силы и компетентности. Таким образом, существует заметное противоречие между внутренними переживаниями отчаяния и словесным содержанием речи пациента во время консультации. В основном врачи считают, что у суицидента должны быть симптомы депрессии, и могут пропустить суицидальность, если не вникнут глубоко в состояние пациента. Симптомы депрессии могут маскироваться соматическими жалобами и болевыми проявлениями в сочетании с нарушениями сна, утомляемостью, раздражительностью и тревогой (2).
В силу приведенных причин неудивительно, что первичный и последующие контакты врачей общей практики и суицидальных пациентов часто не предотвращают самоубийства. Проблемы оценки суицидального риска у лиц в психотическом состоянии и злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами решаются проще. Если врачи сразу направляют их к специалистам, которые лучше разбираются в методах их лечения, то самоубийство можно предотвратить.
Безусловно, врачей общей практики и других специалистов следует учить тщательной оценке всех пациентов, подозрительных на сомати-зацию или имеющих психосоматические симптомы. В этом контексте