На основании этого исследования был сделан вывод, что в разных фазах лечения шизофрении факторы риска суицида могут варьировать. Установлено, что большое число больных шизофренией, покончивших с собой, не получали адекватной нейролептической терапии, проявляли негативное отношение к лечению или резистентность к типичным дозам антипсихотических препаратов. Адекватное антипсихотическое лечение, особенно в активной фазе шизофрении, может быть важным фактором превенции самоубийств.
Превенция самоубийств при шизофрении
Лечение шизофрении
Недавно обнаружено, что клозапин (лепонекс, азалептин), относящийся к атипичным нейролептикам, снижает частоту проявлений суицидального поведения у больных шизофренией (10). Курс лечения кло-запином прошли 88 пациентов, резистентных к типичным нейролептикам, у которых вероятность суицидальности оценивали в период от 6 месяцев до 7 лет. За это время после проведенного курса лечения обнаружено существенное ее снижение. Число суицидальных попыток с высокой летальностью уменьшилось с 5 до 0. Кроме того, ее снижение было связано с улучшением психического состояния — снижением выраженности депрессии и безнадежности. В другом исследовании, сравнивавшем эффективность двух атипичных нейролептиков, выявлено, что уровень суицидальных попыток при лечении оланзапином был существенно ниже, чем в ходе терапии рисперидоном (0,6 % против 4,2 %, р=0,029).
91
Раздел III Группы суицидального риска
Тем не менее, существующих сегодня данных недостаточно для разработки обоснованных рекомендаций по применению атипичных нейролептиков у суицидальных больных шизофренией.
Лечение сопутствующих заболеваний
У большинства больных шизофренией, совершивших суицид, обнаруживаются симптомы депрессии (3—6). Исследования показали эффективность трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов рецепторов серотонина при лечении депрессии у больных шизофренией. Недавно появилось сообщение, что лечение атипичным нейролептиком оланзапином при шизофрении ведет к гораздо большему уменьшению выраженности симптомов депрессии, чем терапия га-лоперидолом.
Другим важным сопутствующим заболеванием у суицидальных больных шизофренией является злоупотребление психоактивными веществами, которое в условиях повышенного суицидального риска требует интенсивного лечения (11).
Программы психосоциальной реабилитации
Интенсивные и целенаправленные программы социальной реабилитации особенно важны для больных шизофренией, которые часто страдают от одиночества и легко оказываются вне обжитого социума из-за отсутствия родственников и друзей или их неготовности к эмоциональной поддержке больного шизофренией.
Другие психотические состояния
У больных шизоаффективными и другими психотическими рас4 стройствами также отмечается повышенный риск самоубийства (12, 13). | Его факторы являются сходными с описанными у больных шизофрени-ё ей и прежде всего включают предшествующие суицидальные попытки, принадлежность к мужскому полу, эпизоды тяжелой депрессии и сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами. Период повышенного риска — время, следующее за выпиской из больницы, важные факторы — негативное отношение к лечению и его неадекватный характер.
РГстория болезни
М.Х., 26 лет, был холостым безработным мужчиной. Впервые его госпитализировали в психиатрическую больницу в возрасте 19 лет пос-
94
Глава У. Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и
самоубийство
ле появления слуховых галлюцинаций и параноидного бреда. Тогда же были обнаружены признаки депрессии и выраженные суицидальные мысли. На протяжении семи лет его шесть раз помещали в больницу по неотложным показаниям в связи с суицидальными попытками или депрессией с суицидальными мыслями, которая сопровождалась усилением слуховых галлюцинаций и бредовых переживаний из-за негативного отношения к нейролептической терапии. В промежутках между госпитализациями он не мог найти работу и испытывал недостаток семейной поддержки.
В течение последнего года жизни он находился в пансионате в условиях социальной изоляции. Причиной последней госпитализации стала его попытка поджечь себя в комнате пансионата. При поступлении он отличался высокой степенью агрессивности, паранойяльности и говорил о безнадежности. Во время пребывания в больнице в ходе лечения нейролептиками отмечалось ослабление выраженности психотических симптомов. При выписке он оставался несколько депрессивным, на первый амбулаторный прием не явился. После звонка в пансионат выяснилось, что два дня назад он повесился в своей комнате.
Библиография
1. Огаке К., Са1е$ С, СоИоп Р. Зшаёе атоп§ всЫгорЬгешся: а сотрапзюп о? аПетр1ег5 апй сотр1е1ес! зшсШез. ВгИ. 3. РзусЫа1гу. 1986; 149: 784—787.
2. ШеМегтеуег 3., Наггоп* М., Магеп^о 3. Клвк Сог $шс1с!е т всЫгорЬгеша апс! оЛег ряусЬойс апс) попрхусЬо(1С с)1зогс1ег;>. 3. Т^егк Меп1. О1х. 1991; 179:259 — 266.
3. Ноу А. (ей). 8шЫс. ВаШтоге: \УННат5 апс! МИапз; 1986.
4. А<1сИп$1оп О., А<Шп%1оп 3. Лнетр(её 5шс1с1е апё скргемюп т ясЫхорЬгеша. АсШ Раусккш: 5сапс1. 1992; 85:288—291.
5. Оазхоп А.. Ме::1сИ 3., Кезкамап М. 5шс1с1а1 тсНса1ог5 т 5сЫгорЬгеша. АсШ РвусШи: 5сапс1. 1990; 81:409-413,
6. НеНа Н.. 1ао1пе1за Е., Неппк$аоп М., Неькктеп М., Магнипеп М., 16тщгш 7.
5шс1с1е апс! зсЫгорЬгеша: а паГютлчйе ркусЬо1о^1са1 аи(орзу вШйу оп аде- апс! 5ех-зрес1Пс сНшса1 сНагас(ег15[1С5 ог 92 зи1С1с1е \1сГ|т5 \у1Л хсЫгорЬгеша. Ат. 3 РаусЫат. 1997: 154:1235- 1242.
7. Кох$аи С, МоПеп.чеп Р. К15к ГасЮгв Гог яи1С1с1с т ра!1еп18 \У1(Ь ьсЫгорЬгеша: пез1ес1 сазе-сотго! §1ис1у. Вг. 3. РхусЫаИу. 1997; 171:355 - 359.
8. ЗгерНенх 3., ШскагА Р.. МсНиф Р. 8шс1ёе т раИеп1$ Ьо8риаНгес1 Гог 5сЬ12орЬгеп1а: 1913 -1940. 3 Ыеп: Мет. О;>. 1999: 187:10 -14
95
Рсндел III. Группы суицидального риска
9. НеНа Н., 1.чоте1.чи Е., Неппкх.чоп М.. е( а/. ЗшсШе укипи: «йп зсЫгорЬгеша т
сП(Тегеп( (геа(тсп1 рЬазез апс! айсяиасу оГ агШрзусИоПс тесИса[юп. ^. СИп. РаусМаиу. 1999; 60:200- 208.
10. Ме1{2ег Н., ОкауН С. Кес!исиоп оГ лмаёаШу ёипп^ с1о2ар1пе 1геа1теп1 оГ пеиго1ерис-ге5151ап( зсЫгорпгетсз: 1трасГ оп Г15к-ЬепсП! ахзеззтеп!. Ат. ^. РиусЫаИу. 1995; 152:183 190.
11. УеЫоих V., Игаис/ Р., Соп:а1еа В., е! а/. ЗшасЫку апй зиЬз1апсе гшзизе 1п Йгз! адт\Пей 5иЬ)есГя \У)ГЬ рзусЬоГ^с (Нзогёегв. Ас(а. РзхсЫмг. 5сапс1. 1999; 100.-389--395.
12. Каёотаку Е., Наст С, Мани М., Зпеепеу^ 5и1С1с1а1 ЬеЬау1ог 1П ра(1епГз хсЫгорКгета апб о(Ьег рзусЬоНс сИзопкгз. Ат. У. РзусЫачу. 1999; 156: 1590- 1595.
13. 81е/еп.чоп А., СиПЬегя; ^. СоттШес! вш'слск 1П а (о(а1 зсЫгорЬгешс соЬоП: 1п веагсЬ оГгНе 5и1С1с1а1 ргосезз. Ыог<Ис I Р$ус1иа1гу. 1995; 49:429- -437.
96
В. Расстройства личности
10
Расстройства личности и самоубийство
Данута Вассерман
Введение
Результаты исследований психологической аутопсии показали, что «расстройство личности» в качестве основного диагноза устанавливалось примерно у 9 % людей, покончивших с собой, и почти у 30 % выявлялась «акцентуация личностных черт». Однако имеются указания и на более высокие показатели: соответственно 34 и 70 % (1).
Диагноз «расстройства личности» вызывает ряд методологических проблем, и частота этих нарушений у лиц, покончивших с собой, зависит от типа исследования, в которое был включен пациент, и применявшихся методов. В отношении диагноза, свидетельствующего о пограничном расстройстве личности, рекомендуется особенно строгий подход, в частности, если речь идет о подростках (2). Любой его признак может возникнуть в связи с пубертатным кризисом. Отчетливые признаки пограничных расстройств могут возникать у беременных женщин и лиц, переживающих кризисные ситуации, однако в этих случаях они позднее исчезают.
Ниже описаны несколько видов расстройств личности, которые особенно важно учитывать в терапевтическом процессе для предотвращения суицида. Нередко встречаются множественные расстройства личности, особенно среди жертв самоубийств молодого и зрелого возраста.
Пограничная личность
Согласно некоторым исследованиям, от своей руки погибает до 9 % пациентов с диагнозом «пограничная личность» (3). Пограничная личность характеризуется существенным нарушением эго-идентичности,
97
Раздел III Группы суицидального риска
сопровождающимся постоянным субъективным чувством опустошенности и трудностями достижения стабильных отношений близости с другими людьми. Ее самовосприятие наполнено противоречиями, которые отражаются на облике человека, его сексуальной ориентации, долговременных целях, выборе друзей и рода деятельности.
В качестве важного механизма психологической защиты лица с пограничным расстройством личности используют «диссоциацию», цель которой состоит в разделении «плохих» и «хороших» импульсов и эмоций. Поскольку пограничная личность испытывает сложности в их различении у себя и других людей, она может использовать «проекцию» (т.е. приписывать собственный гнев или чувство, от которого следовало бы избавиться, своему окружению).
Людей с пограничным расстройством личности отличает постоянное пребывание между реальным и воображаемым, что проявляется в модели нестабильного поведения с колебаниями между крайностями: от низкой самооценки до переоценки собственной личности, от эмоциональной лабильности, чрезмерного контроля агрессивных импульсов и раздражительности до интенсивных усилий избежать разрыва отношений. Суицид у них часто возникает в состоянии ярости, смешанной с отчаянием, вследствие разрыва отношений с партнером или другим важным человеком, а также из-за изменений привычного стиля жизни (4, 5).