Анализируется семейная история пациента, паттерны взаимодействия, взаимоотношений, события предшествующие кризису (Carter Е.А. & McGoldrick М., Orfanidis С., 1976) и «Линия основных жизненных событий», как аналог «Линии времени» (Stanton, 1992). Методика «линия основных жизненных событий пациента» позволяет отражать в линейной последовательности значимые события вдоль временной оси жизни пациента. Составляется схема основных жизненных событий пациента (события в пренатальном и постнатальном онтогенезе пациента). К числу основных жизненных событий относятся: рождение, определение в детское дошкольное учреждение и в школу, (для женщин – время становления менструации), поступление в специальные учебные заведения, заболевание и смерть близкого родственника, поступление на работу, заключение брака, развод, рождение детей, возникновение заболеваний, изменения во взаимоотношениях в ближайшем окружении, изменения карьеры, смена места работы и жительства, совершение правонарушения и привлечение к уголовной ответственности, серьезные неудачи и успехи.
Исследуя семейную историю, отмечается возраст пациента, когда семья испытала стрессы, и влияние этого травматического события внутри семьи на ее членов, что отражает взаимосвязь травматичного события с изменениями психосоматического здоровья членов семьи.
Диагностически необходима техника «кинетический рисунок семьи» (Burns R., Kaufman H., 1972). Она отражает «внутренние дисгармонии» гораздо точнее, чем вербальный опрос больного. Эта техника позволяет выявить чувства гнева и депрессии, бессилия и страха.
Для наглядности составляется схема информационных сред, в которых жил и развивался пациент. Данные схемы в свою очередь оказывают ощутимую помощь в обследовании. Используется прием возрастной регрессии, в результате чего пациент охотно рассказывает о себе.
На этом этапе используется клинико-психопатологический подход, но сохраняется выраженная зависимость диагностических выводов от позиции врача. Эта ответственность значительно выше по сравнению с начальным этапом заболевания, поскольку врачу приходится брать на себя решение проблем, имеющих отчетливые социальные последствия, в первую очередь - проведение лечения, решение вопросов обучения, а в более зрелом возрасте пациента вопросы экспертизы трудоспособности и др.
В целом диагноз должен отражать три аспекта: а) клинический (спектр патологических расстройств психической деятельности): б) этиопатогенетический; в) социальный.
Дифференциальная диагностика при хорошем обследовании, качественном динамическом наблюдении не представляет трудностей. Диагностика сопряжена с определением типа реагирования на болезнь, что помогает при проведении лечения избрать правильную тактику. Сопряжение диагностики и учета констелляции клинико-динамических параметров, характеризующих психическое и соматическое состояние пациента, позволяет выбрать адекватную тактику лечения.
б) Лечение. Модель психического заболевания представляет собой неравновесие или нарушенного равновесия на биологическом (инстинкты, вегетативные функции, сон- бодрствование, нужды, мотивы, компоненты эмоций, мышления и др.) и социальном (аффекты, мышление, установки, смыслы и др.) уровнях. Врач-исследователь направляет и сосредотачивает свои усилия на ликвидацию неравновесия.
Методологической основой моделей современных подходов к лечению психических расстройств является использование теории психогенеза, отражающей закономерности нормального психического развития, концепцию патологического развития, возникающего как следствие патологического дизонтогенеза в результате биологических нарушений, деприваций, перенесенных психических травм и психогений. Анализ этапа развития предшествовавшего появлению болезненных расстройств, с учетом стрессов, через которые прошел больной, позволяет понять патологическое состояние.
Главнейшим аспектом, в подходе к лечению и профилактики психических расстройств, является опора на идею непрерывного развития психики. Любое недоразвитие приводит к неумению адаптироваться к существующему положению и неспособность изменяться вслед за изменяющейся ситуацией. Такой человек не воспринимает, умаляет значение или даже игнорирует информацию из окружающего.
Моделью лечения в целом должна быть направленность на приведение человека к тому состоянию зрелости, гармоничности и жизнестойкости, которые сложились бы у него к данному моменту. Необходимо "подтянуть" его развитие, воздействуя на структуры и процессы, которые этому способствуют. Для этого необходимо проанализировать тот период развития, в котором произошел сбой программы. Устранить факторы, препятствующие развитию и стимулировать факторы, запускающие механизмы функций, развитие которых необходимо сейчас. Восполнить своевременно недополученную или не усвоенную информацию, создать оптимальные условия перехода на следующий этап развития. Достижение этого возможно при применении онтогенетически-ориентированного метода, при котором используются те лечебно-коррекционные, развитийные методы, которые наработаны в различных психиатрических и психотерапевтических подходах.
Дисгармоничное развитие, отсутствие знаний из разных областей делают человека уязвимым в различных ситуациях. Под влиянием череды следующих друг за другом психотравм перестраивается психика с формированием ущербного мироощущения, укреплением патологических комплексов и установок, заложенных с детства в подсознание.
Существенное значение имеет реконструкция индивидуальной системы значений, образование которых обеспечивается семантическими пространствами, которые в свою очередь определяют то или иное психическое состояние и сознание человека в целом. Используются психотехнологии созданные на основе компьютерного психосемантического анализа (Смирнов И.В., и соавт. 1995). С помощью психотерапии может быть построены улучшенные психические пространства.
Лечение проводится с учетом его цели, имеет тактику и стратегию (Вайнер И., 2002). Терапевтическая «цель» – развить дефицитарные и деструктивные части структур до конструктивной и функциональной целостности (групповая терапия, арт терапия, символодрама, НЛП), (и дать больному «цель», и чем более она будет возвышеннее, тем лучше, тогда он привлечет себе на службу логику и др.). Стратегия связана с такими целями, как развитие у больного способности к осознанию им характера и истоков его неадаптивного поведения или открытие им новых способов эмоционального реагирования и мышления. Врач в состоянии непосредственно или опосредованно повлиять на психическое состояние больного и переместить центр тяжести в желаемом направлении. Стратегически врач направляет свои усилия на психодинамические процессы, применяя тот или иной терапевтический подход полезный для генерирования терапевтических изменений (Шевченко Ю.С., 1999). Тактика заключается в использование необходимых специфических методов лечения.
Терапия направлена на формирование защитных адаптационных механизмов социального реагирования, которые поддерживают и возобновляют внутри личностную интеграцию биологических, психологических качеств пациента. Необходимо помнить об инфантилизме имеющимся у больного (инфантилизм – наряду с созреванием важных для социализации личности функциональных структур, в рудиментарном состоянии продолжают функционировать не подвергшиеся обратному развитию структуры детства). Незрелые структуры не дополняют, а замещают функции задержанных, неразвившихся систем. Поэтому наступает нарушение равновесия между структурами. Различная выраженность конституциональной основы определяет разную роль социальных влияний. (инфантилизм оказывается наиболее значимым на начальных этапах динамики состояний, уступая место в старшем возрасте психогенным и соматогенным влияниям). Позитивные социальные моменты смягчают «звучание» ядерных, конституциональных структур.
Патогенетическое понимание сущности расстройств дает возможность проведения превентивных, реадаптационных и ресоциальных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, коррекцию и предупреждение патологических сдвигов. Важным является соблюдение принципов строгой индивидуализации, этапности, комплексности, дифференцированности проводимых социотерапевтических и медикаментозных воздействий – с обязательным учетом личностной структуры, возрастного фактора, стадии динамики, глубины и продолжительности нейрофизиологических нарушений. Учитывать реакцию пациента на ближайшее микросоциальное окружение, личностные особенности, роль ведущих патогенных и предрасполагающих факторов, а также возможности лечебно-профилактического учреждения. Социально ориентированные формы психотерапевтического комплекса направлены на преодоление аномальной структуры (незрелость мышления, инфантилизм). Тренировка волевых ресурсов, акцент на прагматизме и рационализме, избегание страха перед реальными и мнимыми трудностями. Партнерские отношения, достижение растущего понимания, научения пациента эмпатии, устойчивости социальных контактов, увлеченности трудовым процессом. Достижение положительных эмоционально-окрашенных мотиваций, перестройка отношений, создание компенсаторных установок. Для достижения результатов от терапевта требуются соответствующие позиции и убеждения: 1) применение жестко структурированной терапии; 2) самое главное - эмоциональное взаимодействие между врачом и пациентом; 3) воздержание от увещеваний, убеждений и руководства. Вовремя обусловить спонтанность развития у больного эмоциональных реакций, самопонимания и способностей к самореализации.