Используются стратегии лечебного психогенного воздействия: манипулятивная, императивная и развивающая. Манипулятивное - подсознательное стимулирование в обход внутреннего контроля. Императивная стратегия не затрагивает глубинных структур личности, а поддерживает имеющиеся когнитивные структуры. Развивающая стратегия ориентирована на долгосрочный эффект, на изменение личности и осуществляется в процессе длительного диалогового контакта с пациентом (Бьюдженталь Дж., 2001).
Лечение, не достигнет успеха, если не будет реконструирован исходный травматичный момент наряду с аффектом, ассоциированным с ситуацией травмы. Цель терапии травм случившихся в детстве: переработка, переосмысление и закрытие эмоциональных травм, преодоление запрограммированности поведения и жизненных выборов. Подход к достижению целей предусматривает проведение когнитивных и поведенческих методик с учетом стадий терапии. На начальной стадии раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических переживаний, абреакций сопровождается ухудшению состояния, углублению регрессии и дисфункций. Об этом надо знать и принять необходимые меры по смягчению состояний. В зависимости от силы Эго пациента на проведение первой стадии лечения может потребоваться от нескольких месяцев до 2-3 лет. Многие пациенты удовлетворяются проводимым лечением, если наступает улучшение в аффективном и когнитивном функционировании. На средней стадии лечении, цели включают: - обсуждение травм, если пациент способен облечь в слова травматический опыт; способность понимать смысл того, что с ним произошло и коррекция когнитивных нарушений. Пациенту оказывается помощь в создании интегрированного воспоминания о том, что с ним произошло, и что пережитые им чувства означали в действительности. Необходимо стремиться к тому чтобы пациент смог осознать: - травма случилась много лет назад; - он выжил благодаря силе своей нервной системе; - сегодня ничего подобного из прошлого с ним не происходит. Снять, если имеется, чувство его вины в происшедшем с ним. Затем пациенту показывается, что травма не разрушила его самооценку. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используются невербальные методики. Они включают: десенсетизации, реструктуризации, дезактуализации чувств, применение методики движения глазных яблок, телесноориентированные методики, танцевальная терапия. Взаимодействуя с врачом, пациент учиться тому, что он может и должен переносить связанную с переживаниями боль. Посредством контролируемого и координируемого переживания интенсивных аффектов связанных с травмой, пациент сможет уменьшить интенсивность своих страхов, боли. В дальнейшем врач может помочь пациенту найти необходимые слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Только посредством взаимоотношений с врачом пациент может сталкиваться с воспоминаниями контролируемым образом, путем построения прочных, доверительных, гарантирующих безопасность взаимоотношений с ним.
До терапии у пациентов восприятие заполнено неверными идеями и искажениями в отношения себя самого и окружающего его мира. Они могут касаться идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей. Врач подводит пациента к переоценке предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир. Средняя фаза лечения может занять 1-3 года.
Лечение средней стадии крайне сложно. Вообще лечение не должны проводить начинающие врачи или даже опытные, не прошедшие специального тренинга и наблюдения за несколькими пациентами.
Цели заключительной стадии лечения: - пережить, простить, позволить уйти прошлому; - установить и поддерживать более здоровые взаимоотношения; - укрепление идентичности; - завершить терапию и пережить «утрату» врача.
Лечебно-реабилитационный процесс в "психотравматологии" представляет собой комплекс воздействий на разных уровнях (клиническом, психологическом, индивидуално-типологическом, социально-психологическом), предусматривает выделение интегральных системных единиц анализа и, соответственно, ключевых «мишеней» (Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А., 2001).
Психическая травма, психогении действуют на инстинктивную сферу, прежде всего инстинкт самосохранения. Инстинкт сопряжен с аффективной сферой. Особенное внимание уделяется аффектам пациента. Необходимо обнаружить аффект в рассказе пациента и освободить аффект от искажений. Снятие аффективной напряженности, т.е. того, что кумулировалось психогениями. На следующем этапе аффект должен быть признан и пережит на телесном уровне; наконец для аффекта должно быть найдено вербальное выражение, он должен быть выражен вербальными средствами и встроен в структуру повествовательной истории индивида – истории его жизни (Калшед Д., 2001). Придается значение символическому пациента. Символическое - в нем организуется, сохраняется и передается чувственный опыт. Существенные результаты достигаются за счет использования метафоры. С помощью метафоры осуществляется переход от диссоциации к интеграции психической деятельности больного.
Существенное значение также имеет использование техник арт-терапии. Творчество оживляет сферу чувств, заблокированных в результате травмы, способствует их выражению, позволяет восстанавливать границы «Я». Существенные результаты дает групповая арт-терапия.
Многообразные виды и уровни активности субъекта образуют целостную систему внутренних условий, которые представляют собой сложные интегративные образования, через которые только и действуют лечебные влияния. Воздействуя с помощью «личностно-ориентированной» (реконструктивная), психотерапии достигаются позитивные личностные изменения в виде реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений за счет коррекции неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов (Шевченко Ю.С., 1999).
Лечение предусматривает прохождение нескольких стадий: 1) стадия отработки способности к регрессии к травматичным воспоминаниям; 2)стадия проработки травмы и разрешения диссоциативных механизмов защиты; в этой фазе занимающей центральное место в лечении, больному необходимо решить несколько задач, в том числе обратиться к воспоминаниям и разобраться в них, восстановить связи состояниями идентичности; принять болезненные воспоминания, которые ранее избегались, отвергались; 3) стадия интеграции проработанных травматичных состояний с состояниями приобретенной адаптивности; 4)стадия постинтеграционной терапии: восстановление и компенсация дефектов, оставленных годами псевдоприспособления, достигнутого посредством диссоциативных стратегий.
Одно из важнейших положений для лечения больных - это положение о самоорганизации и саморегуляции психической деятельности. При наличии достаточного числа сложно взаимодействующих элементов в результате данного взаимодействия на месте хаоса самопроизвольно рождается порядок. Преодоление патологического состояния через его дестабилизацию (путем депривации сна, шоковая терапия). Применение методов направленных на дестабилизацию, на "расшатывание" и редукции патологической системы приводят к ее подавлению и исчезновению. Лечение психических заболеваний это регрессия, открытие патологических структур и их реструктурализация. Идет обращение к прошлому больного, в котором были особенности того или иного этапа онтогенеза, с учетом "критических" точек: пребывание в детском саду, поступление в школу, рождение собственного ребенка, заключение или распад брака и т.д. В работе с настоящим и прошлым пациента врач в своих мероприятиях использует, таким образом, онтогенетически-ориентированный подход. При этом, идет сочетание двух разнонаправленных процесса: оживление онтогенетически ранних форм коммуникации, мышления, аффектов и активное включение их в процесс адаптивной перестройки психики с использованием ранее не использованных ее резервов и одновременная стимуляция освоение больным более зрелых индивидуальных психосоциальных механизмов функционирования, которые находятся в "зоне ближайшего развития" (по Л.С. Выготскому). Добиться отреагирования - разрешение психологического конфликта с помощью преобразования вызывающих тревогу импульсов (иногда отреагирование носит характер сопротивления).
Помочь пациенту прояснить, исследовать и понять механизм влияния на его поведение, состояние нереалистических чувств, установок и побуждений. Врач указывает на искажения реальности, что его поведение необычно и требует рациональной оценки. Обращает его внимание на то, что его "чувствующее Я" полностью доминирует и отсутствует работа "наблюдающего Я". Помочь понять пациенту, как и почему, он склонен, искаженно воспринимать отношения к нему других людей. Позитивный регресс к ранним уровням функционирования: вербальной и невербальной экспрессивности, ситуативно-личностной коммуникации, наглядно-действенного мышления, онтогенетически ранних механизмов регуляции поведения включает катарсическое отреагирование тех или иных конфликтов, травм, психогений и восполняет, гармонизирует ущербный опыт больного в плане социального функционирования. Процесс регресса, возвращение к онтогенетическим ранним формам психического функционирования является необходимым условием исправления дефектов адаптивно - развитийных систем, возникших от травм, психогений, депривации на предыдущих этапах онтогенеза. Известно, что то, что пропущено, не сформировано в соответствующий период развития при столкновении с определенными факторами среды проявит свою недостаточность. Пропущенное не компенсируется автоматически в старшем возрасте, оно требует сложных, специальных воздействий.