Оказание экстренной помощи при психической травме строится на основе недирективной психотерапии, в которой большее внимание уделяется эмоциональному состоянию, чувствам пострадавшего, чем когнитивным и поведенческим.
Психологическое, психотерапевтическое сопровождение пострадавшего с глубокими личностными переживаниями требует от оказывающего помощь и поддержку серьезной профессиональной подготовки в области психологического консультирования, психотерапии и психиатрии. Компетентность рассматривается как важнейшее условие эффективности оказания помощи жертвам психической травматизации.
Специализированное вмешательство предполагает изменение дезадаптивного и разрешение патологического состояния через создание условий для выражения пострадавшим сильных аффектов и эмоций и приобретение им контроля над собой.
Относительно длительного сопровождения (2), посттравматическая интервенция направлена на то, чтобы сделать возможной проработкой проблем, а не обязательно решить их (не всякая проблема может быть трансформирована в соответствии с ожиданиями, желаниями и потребностями индивида). Оптимальным будет такое вмешательство, которое приведет к возможным максимальным результатам в короткие строки, предотвращая необратимые личностные изменения, запуск тяжелых психических нарушений.
Большое значение для психотерапевтической работы с лицами, пережившими внутрисемейное насилие, является работа с семьей как целостной системой. При этом используется весь арсенал семейной психотерапии для дисфункциональной семьи.
Изложение конкретных методик применяемых при оказании помощи не входило в задачу этой главы. Некоторые аспекты помощи представлены в 3 главе при описании клинических проявлений расстройств. В целом лечебно-профилактические аспекты подробно изложены в главе 4.
Следует отметить следующее обстоятельство – эпидемиологических исследований психотравматизации психиатры не проводят. Оказание помощи происходит «по обращаемости», т.е. тем детям, которых привели на прием к психиатру или в ходе ретроспективного анализа анамнеза взрослого пациента. Отсюда следует, что первоочередная задача перед психотравматологией есть выявление «проблемного контингента», проведение профилактики и лечения.
С учетом сложности, многогранности проблем связанных с психотравматизацией и развитием в связи с этим психических расстройств, мы отчетливо осознаем, что в настоящей работе нам не удалось исчерпывающе осветить вопросы психотравматологии. Это дело будущих исследований. Более того, некоторые из изложенных представлений, безусловно, носят спорный и дискуссионный характер. С другой стороны предлагаемое в известной мере соответствует современным тенденциям, подходам в психиатрии. Ряд выдвинутых положений предлагает исходные позиции и ориентиры для будущих работ.
Глава 2. Реакция на стресс и нарушения адаптации. Невротические, связанные со стрессом расстройства. Реактивные состояния и психозы.
В этой главе приводится описание клинических проявлений психических реакций, состояний, психических расстройств возникающих либо сохраняющихся непосредственно после воздействия стресса, психогений, психической травмы.
2.1 Психические реакции.
2.1.1 Простой страх — это интенсивная ситуационная реакция, моментально возникающая в ответ на появление устрашающего раздражителя (или попадания в устрашающую ситуацию). Человек понимает, что его страх обоснован, предпочитает преодолеть его, бороться с ним и избегать устрашающих раздражителей, которые мешают нормальной жизнедеятельности или вызывают значительный дискомфорт. Простые страхи разделяются на пять типов: 1) Страх животных; 2) Страх крови, уколов, повреждений; 3) Страх болезни; 4) Страх природных явлений (например, высоты, воды); 5) Страх ситуаций (например, лифтов, замкнутых пространств).
Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними, однако у человека чаще принимают характер психологической защиты. В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами; последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то близких. Все это — способы подсознательной “страусиной” защиты.
2.1.2 Тревога. Многие испытывают тревогу ежедневно в связи с опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал о возможных угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой пример — озабоченность, напряженность, бледность. Тревожные состояния сопровождаются также навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).
Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.
Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.
На основании изучения клинических проявлений, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.
Формы тревоги. Признаки, по которым выделены отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы. Приведенные здесь формы тревоги, в отличие от рассматриваемых тревожных расстройств, не являются нозологическими единицами.
Ситуационная тревога. Ситуационная тревога отражает страх перед неизвестным. Возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Часто возникает у лиц с заниженной самооценкой и, обусловлена, необоснованным страхом получить отказ, потерпеть неудачу, показаться смешным. Ситуационная тревога обычно кратковременна и ее следует отличать от тревоги наблюдающуюся при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний.
Тревога ожидания. Она часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что человек боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. Трудно различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу (иногда почти невозможно). Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности.
Постстрессовая тревога. Развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования и др. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна с кошмарными сновидениями, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует.
Феноменология стресса широко известна, но психиатрами в практике она часто учитывается недостаточно. Стресс - это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве.