В целом, психологическая защита у больных психосоматическими расстройствами, в отличие от страдающих неврозами, характеризуется более глубокой неосознаваемостью, пассивностью и ригидностью. С другой стороны, у части больных с этой патологией чаще, чем у невротиков, встречаются гибкие и более сознательные способы совладания с болезнью и стрессовыми ситуациями.
Представленные характеристики психических нарушений при соматической патологии носят фрагментарный характер и не охватывают, конечно, всех возможных форм и вариантов расстройств. Они лишь иллюстрируют общие закономерности их развития.
2.4.7. Психические (психогенные) расстройства, возникающие при жизнеопасных ситуациях, во время и после катастроф и стихийных бедствий.
Психические расстройства в экстремальных условиях проявляются: А. непатологические (психофизиологические) реакции; Б. психогенны реакции (невротического и психотического уровня); В. невротические состояния; Г. реактивные психозы (острые, затяжные).
Психопатологические проявления как следствие экстремальных ситуаций имеют много общего с нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Клиническая картина не носит строго индивидуальный характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.
А. непатологические (психофизиологические) реакции. Развиваются преимущественно неспецифические, внеличностные психогенные реакции, основу которых составляет страх. Преобладают эмоциональное напряжение, психосоматические, психовегетативные проявления. Сохраняется критическое отношение к происходящему, своему состоянию и способности к целенаправленной деятельности. Б. психогенны реакции (невротического и психотического уровня). Невротического уровня - остро возникают астенический, истерический, депрессивный и другие синдромы. Снижена критическая оценка происходящего и возможности целенаправленного поведения. Психотического уровня: Аффективно-шоковые психогенные реакции, состояния. Сопровождаются сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни и здоровья. Клинически проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической. Сознание помрачено, критического отношения к происходящему нет. В. невротические состояния. Отмечаются стабильные и усложняющиеся невротические расстройства (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, депрессивный невроз. В ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможности адекватного поведения. Г. реактивные психозы (острые, затяжные). Возникают истерические психозы. Реактивное паранойяльное бредообразование. Реактивный параноид.
2.4.8. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Характерным для этого расстройства является его экзогенная природа, отчетливая связь с внешним психотравмирующим воздействием, без которого расстройство не появилось бы. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия.
Первое описание проявлений ПТСР (Da Costa, 1871, цит. по Попов Ю.В., Вид Д.В., 1997) сделано во время гражданской войны в Америке. Последующие войны позволили более детально сформировать представления о посттравматическом расстройстве (ПТСР, PTSD). Возникновение ПТСР находится в прямой зависимости от интенсивности психотравмирующего воздействия. Травма, как правило, несет в себе угрозу жизни, и индивид реагирует на нее интенсивным страхом, ощущением беспомощности и ужаса. Этиопатогенез определяется сочетанием нескольких аспектов: интенсивность стресса, характер ситуации (война, природная катастрофа, изнасилование), личностные особенности жертвы и ее биологическая уязвимость (тип нервной системы).
ПТСР является психосоматическим переживанием. Крайне интенсивные, зрительные, слуховые, кинестетические, вкусовые, обонятельные стимулы, действующие одномоментно, первоначально могут вызвать нарушения способности мозга интегрировать их в содержательное переживание. Обычно задействованы все структуры мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Выделяется три подтипа развития ПТСР: 1) острое ПТСР – протекает 1-3 месяца; 2) хронические симптомы ПТСР присутствуют более 3-х месяцев; 3) с задержанным началом; симптомы появляются спустя более 6 месяцев после травмы.
Восприимчивость к ПТСР обусловлена предшествующими психическими травмами, характерологическими особенностями в виде эмоциональной неустойчивости, незрелость личности. Типичными проявлениями посттравматического стрессового расстройства являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, отчуждение от окружающего, утрата интереса к жизни, эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности. Появление симптомов ПТСР иногда бывает отставленным на разный период времени. Переживание перенесенной травмы становится центральным в жизни, меняя ее стиль и осложняя социальное функционирование. Более интенсивным является реакция на человеческий фактор (изнасилование), чем на природную катастрофу.
Критериями диагностики являются: 1). кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей или катастрофической ситуации; 2). стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящее свое отражение в снах, усиливаются при попадании в ситуации напоминающие стрессовую или связанную с ней; 3). избегание ситуаций могущих напомнить травматичное событие, при отсутствии такого поведения до стресса; 4) один из нижеследующих двух признаков – А). частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса, Б). наличие не менее двух из признаков повышенной сензитивности и возбудимости, отсутствовавших до стресса – а) нарушение засыпания, поверхностный сон, б) раздражительность или вспышки гнева, в) снижение сосредоточения; г) высокий уровень бодрствования, д) повышенная боязливость.
Признаки сопутствующие ПТСР: - чувство вины выжившего; - нарушения межличностных отношений; - нарушена способность, управлять своими чувствами; - самодеструктивное поведение; - импульсивное поведение; - диссоциативные симптомы; - соматические жалобы; - интенсивное чувство стыда; - социальная самоизоляция.
У детей имеются некоторые отличия в проявлениях ПТСР. Они восприимчивее и обладают меньшими психическими ресурсами. Реагируют на травму дезорганизацией поведения или ажитацией. Дети младшего возраста склонны к развитию мутизма. Дети старшего возраста используют обсессивную защиту. Испытывают неспецифические ночные кошмары, например, видят монстров. При рассказах восстанавливают травму в лицах, а в играх выражают некоторые темы или аспекты травмы. У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего
2.4.9. Социально-стрессовые расстройства. Описание психических расстройств у населения под влиянием макросоциальных кризисных процессов отражено в ряде специальных публикаций со второй половины XIX века. Основными условиями и причинами возникновения являются макросоциальные обще групповые психогении в виде своеобразной коллективной психической травмы, приводящей к изменению стереотипа жизни населения, к изменениям общественных отношений, выходящих за рамки общего опыта, смена культурных представлений, изменение социальных связей. Развивающиеся последствия – это массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются проявлением следствия коллективной травмы. Социально-стрессовое расстройство (ССР) – проявляется индивидуальным нарушением психического здоровья. Развитие ССР обусловлено больше духовным неблагополучием, чем материальным. К основным причинам возникновения ССР относятся: - экономический и политический хаос; - обострение межнациональных конфликтов; - гражданская война; - вынужденная миграция; - расслоение общества по материально имущественному признаку; - рост преступности; - безработица; - высокий уровень инфляции; - ниспровержение идеалов и отсутствие официальной идеологии; - рост гражданского неповиновения. Указанные причины, а главное их затянувшийся характер приводит к распаду привычных социальных связей, множеству межличностных и внутриличностных конфликтов, отсутствие адекватно сформированных личностных механизмов социального приспособления. В основе лежат социально-экономические, социально-нравственные и политические проблемы. Переживания личного опыта становится значимым моментом. Переосмысливание и изменение жизненных целей, и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, приводит к утрате «необходимого образа жизни» и потери собственного достоинства, отсутствие надежд на улучшение ситуации – все это порождает тревожную напряженность, фрустрацию и, по мнению некоторых авторов (Положий Б.С., 1998) «вызывает кризис идентичности». Этот кризис обусловлен столкновением установок личности и отсутствием стереотипов поведения в окружающем социальном хаосе. Развитию ССР способствует «нехватка степеней свободы» для адекватного реагирования в условиях макро- социально обусловленной, но всегда индивидуально значимой экстремальной психотравмирующей ситуации.