Биопсихосоциокультурные детерминанты определяют психогенез человека, но не известны количественные и качественные характеристики этих детерминант приводящих к патологическому психогенезу. Истоки патологического психогенеза явно лежат в раннем воздействии этих детерминант. На ранних этапах их воздействия можно провести превентивные мероприятия, т.к. при упущении этого момента, когда развилось патологическое поведение и психоз сделать это уже крайне трудно, а порой невозможно. Идея развития позволяет оценить наиболее уязвимые «узловые моменты» при эволюционном рассмотрении жизни пациентов. Чтобы выявить происхождение тех психических расстройств, которые нарушают адаптацию, исследователь должен обратиться к периодам предшествовавшим расстройству. Получение адекватных результатов будет достигнуто если будут выполнены следующие условия и подходы: 1) все развитие индивида протекает в семье и других социальных системах; 2) необходим анализ самых интимных переживаний в его жизни под влиянием значимых травмирующих событий; 3) опора на системный, информационный подход; 4) развитие индивида имеет отчетливые периоды и необходим анализ каждого периода.
3.3 Описание методов исследования и их обоснование.
В исследовании проведен ретроспективный системный анализ онтогенеза больных с разными психическими нарушениями. В отечественной психиатрической литературе не найдено исследований посвященных частоте психических травм у психотических больных. Представлялось важным сопоставить психогенез в континууме из очерченных групп психопатологических расстройств и здоровых. Задача состояла в выяснении частоты и степени выраженности, перенесенных больными психических травм, психогений. Проведен анализ, с целью реконструировать, каково было воздействие и ответ на это воздействие, что произошло с пациентом (последствие на структурирование субъекта травмой). Остается заманчивой идея получить экспериментальные и клинические данные, объясняющие психические расстройства с точки зрения детерминирующих факторов окружающего мира.
Начнем с общей характеристики материалов исследования. Приведем таблицу, которая иллюстрирует количество больных включенных в анализ.
Таблица № 1
| Основная группа | Контрольная группа | |||
| Нозологические формы (МКБ-10) | Количество наблюдений | Формы контрольной группы | Количество наблюдений | |
| F 20 - 29 | 133 (58,84%) | F10-19 | 35 (100%)13,41% (от 226 чел) | |
| F 40 - 49 | 22 (9,73%) | Здоровые | 35 (100%) | |
| F 60 - 69 | 40 (17,69%) | |||
| F 70-79 | 31 (13,73%) | |||
| Всего | 226 (100%) | 70 (100%) | ||
Все лица, включенные в анализ, обследованы лично. Диагноз у пациентов верифицирован катамнестически. Катамнестическое исследование включало: обследование больных, их родственников, анализ медицинской документации, сбор объективных сведений.
Более подробно остановимся на соблюдении условий при проведении нашего исследования, т.к. ранее проводившиеся исследования некоторыми авторами имели существенные критические замечания.
Критериями отбора больных включенных в исследование (исследованию подвергнуты больные с шизофренией, умственной отсталостью, расстройствами личности и неврозами) были:
А. поступали на излечение в психиатрическое отделение в 2001-2002 гг. (выполнения условия рандомизированности).
Б. Все больные состояли на диспансерном учете у психиатра от 5 до 30 лет (катамнестическая верификация диагноза).
В. Включены больные, на которых имелась полная медицинская документация (психиатрическая и общесоматическая).
Г. Подвергались исследованию больные на добровольной основе и желавшие сотрудничать. Исследовались больные (шизофренией), находившиеся в ремиссии. Больные имели критическое отношение к своему психическому состоянию, болезненным расстройствам, адекватное смысловое руководство (осознание пациентом своей системы отношений, включая отношение к самому себе). Больные, которые имели устойчивый образ своего «Я», развитые механизмы психологической защиты и высокую степень ответственности за свое поведение, способность к рефлексии, способность к ретроспективной оценке происшедших с ними жизненных событий.
Д. В число обследованных лиц основной группы, не вошли (были исключены на предварительном этапе анализа) с: 1. выраженным слабоумием; 2. с острым психическим расстройством; 3. с грубыми расстройствами личности главным образом в форме паранойяльного, эмоционально-неустойчивого и истерического типа расстройства; 4. намеками на сомнения в достоверности анамнестических сведений; 5. наличие отягощающих органических стигм (если и были особенности биологического характера, то они не оказывали существенного влияния); 6. со сниженной способностью к осознанию себя, своих отношений, не понимание своих переживаний, с отсутствием воспоминаний о тех или иных периодах своей жизни.
Чтобы избежать серьезных ошибок (в оценке репрезентированных травматичных событий), в отношении памяти пациентов (их воспоминаний), которые могут происходить потому, что люди иногда не в состоянии отделить то, что они фактически пережили, от того, что они вывели путем умозаключений или воображения, предусматривался опрос родственников и анализ документов (принималось во внимание, что встречается явление под названием синдром ложных воспоминаний false memory syndrome) (Kihlstrom, 1997., цит. по Аронсон Э. и соавт., 2002).
Ранние детские воспоминания презентируют интрапсихическую систему отношений и являются моделью межличностных отношений настоящего. Отношения личности, являясь обобщенным результатом субъективно переживаемого опыта, образуют основу соответствующих личностных структур. Они проявляются в способах межличностного взаимодействия, регулируют поведение, определяя представления о прошлом и будущем.
Интересным является подход к исследованию ранних воспоминаний, основанный на оценке невербального (в частности, проксемического) поведения и паралингвистических параметров, а через них - выявление и эмоционально значимых, и проблемных отношений и переживаний.
Описанная в ранних воспоминаниях сцена рассматривается как символическая модель интериоризированной системы отношений с социально заданными объектами, усвоенных психотехнических приемов, используемых как на интрапсихическом уровне, так и в выраженных формах поведения личности в реальной ситуации. Ранние воспоминания как символическая модель межличностных отношений отражает индивидуальные особенности взаимодействия. Это позволяет использовать анализ ранних воспоминаний как диагностический метод исследования состояния межличностных отношений, особенностей интрапсихической организации личности и ее динамики, но и работать с ранними воспоминаниями как с моделью в различных психотерапевтических техниках с целью коррекции нарушений.
Использовалась схема контент-анализа ранних воспоминаний (пространственная организация, паралингвистические параметры и др.). Она включает выделение и оценку ряда элементов воспоминания (1) характеристика "психологического пространства": а) его объем: суженный (например, комната, детская кроватка) - расширенный (например, улица, двор); б) его насыщенность определенными объектами: действующими реальными персонажами, вербально обозначенными, но отсутствующими в описанной сцене персонажами (например, "мамы нет"), а также объектами живой и неживой природы).
Для сравнения, была сформирована контрольная группа из больных алкоголизмом и наркоманией (этиологические факторы этих заболеваний известны), и группа здоровых. В контрольную группу в начале было отобрано 100 человек. После проведенного предварительного обследования были исключены лица с малейшим подозрением на психическую патологию. Окончательно в контрольную группу вошли лица: 1).обследованные и пролеченные в стационаре по поводу алкоголизма и наркоманий и 2). группа здоровых лиц, которые раньше никогда не обращались и не лечились у психиатра. Для исключения психических расстройств дополнительно группа здоровых была обследована с применением теста Т. Лири (Тест межличностных отношений Т. Лири; в модификации «ИТО» - индивидуально - типологический опросник Л. Н. Собчик). В контрольную группу не вошли те, которые не проживают в городе, т.к. мы не располагали сведениями о психопатологической отягощенности в их семьях и у их родственников.
Окончательное решение о включении лица в исследование принималось в ходе проводимого с каждым предварительного интервью.
Исследование проведено с использованием клинико-психопатологического, клинико-динамического и статистического методов, как базисных для научных исследований в психиатрии. Выделили и исследовали соответствующий срез психологических реальностей, в которых происходила психическая травматизация.
В процессе исследования проведено обобщение теоретических положений существующих к настоящему времени в психиатрии и предложена методологическая матрица (теоретические представления о травме, психогениях), при квалификации структурных элементов патологических состояний, их динамических закономерностей. Теоретическими основаниями в исследовании (механизмы биопсихосоциальной причинности психических расстройств), служили представления, выработанные на основе синтеза знаний из различных областей научного исследования и развиваемые целым рядом современных психиатров, нейрофизиологов, психологов.
В человеческом познании длительное время превалировали: то природа с ее законами, то человек в морально-нравственном аспектах. Философы Нового времени (начиная с Шопенгауэра, Ницше и другие) все больше и больше внимания уделяли изучению собственно субъекта. Основанием многих доктрин становился человек, его внутренний мир. Но, по-прежнему человек и внешний мир были разделены непроницаемой границей, хотя взгляд на разделение внутреннего и внешнего миров претерпевал постепенно существенные изменения. Если до представителей школы "философии жизни" наличие границы между внутренним и внешним представлялось настолько очевидным, что вопрос о наличии и качествах этого образования даже не обсуждался, то Шопенгауэр и Ницше поставили вопрос об отделенности человека от предметного мира и других людей во главу угла.