2.5.4. Истерические реакции и психозы. Основными клиническими формами являются: 1) истерическая реакция (в виде истерического припадка, истерических нарушений моторики, чувствительности и вегетативных функций); 2) истерическое сумеречное состояние; 3) Синдром Ганзера; 4) Псевдодеменция; 5) Пуэрилизм; 6) Истерический ступор; 7) истерические амбулаторные автоматизмы и фуги.
1). Истерическая реакция функциональная по механизму расстройства психики, моторики, чувствительности и вегетативных функций. Истерический припадок – внезапный приступ разнообразных, сложных, выразительных движений: больной кричит, рыдает, стучит ногами, простирает руки, рвет на себе волосы и одежду, дрожит, катается по полу, демонстративно падает, выгибается всем телом, опираясь на затылок и пятки «истерическая дуга», повторяет одну и ту же фразу. Припадок сопровождается помрачением сознания. Воспоминание о нем и окружающем в момент припадка отрывочны. Истерический припадок психогенно обусловлен, усиливается и затягивается при скоплении людей вокруг больного. Он прекращается внезапно под влиянием сильного внешнего раздражителя, укол или резкий звук и др. Припадок протекает без клонических и тонических судорог, без прикуса языка, с сохраняющейся реакцией зрачков глаз на изменение освещенности, сохранены сухожильные и болевые рефлексы. Истерические нарушения моторики, чувствительности и вегетативных функций проявляются в виде парезов, параличей как вялых, так и спастических, местными контрактурами не сопровождаются изменением сухожильных рефлексов. Больные демонстрируют двигательные расстройства: неуверенная, шаткая походка, невозможность передвижения без посторонней помощи (астазия-абазия). При объективном обследовании мышечная сила, объем движений сохранен полностью. Нередко наблюдаются гиперкинезы: тремор головы, конечностей, всего тела, тикообразные сокращения мышц лица. Во сне гиперкинезы исчезают полностью, при отвлечении внимания больного ослабевают, при волнении усиливаются. Парезы и параличи нередко сопровождаются расстройствами чувствительности, которые не соответствуют анатомической иннервации. У некоторых больных развиваются расстройства речи: заикание, афония (беззвучная речь), мутизм и сурдомутизм (глухонемота). Больные порой жалуются на нарушение зрения в виде полной или частичной слепоты либо сужения полей зрения. Вегетативные расстройства проявляются: рвота, икота, отрыжка, спазмы мышц глотки «истерический ком» и пищевода, полиурия или анурия, на приступы холода или жара, головокружения и др.
2). Истерическое сумеречное состояние своеобразное расстройство, проявляющееся наплывом ярких галлюцинаций, полностью поглощающих внимание больного. Поведение больного при этом чрезвычайно выразительно, иногда театрально: больной разыгрывает целые сцены, в которых психотравмирующая ситуация, предшествующая развитию состояния, занимает основное или значительное место. В структуре состояния возникают нестойкие, психогенно обусловленные изменчивые несистематизированные бредоподобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут быть затяжными и продолжаться в течение нескольких дней. После разрешения состояния наступает амнезия.
3). Синдром Ганзера. Больной не может ответить правильно на простые вопросы, произвести то или иное простое действие, решить не сложную задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопроса. На первый взгляд больной действует невпопад, но тем не менее сохраняется правильное направление требуемого. Больной дезориентирован в окружающей обстановке, безразличен к происходящему вокруг, может бессмысленно хохотать и вдруг выражает испуг, суетлив и непоседлив. Продолжительность состояния порой достигает нескольких дней. После выхода из состояния – амнезия.
4). Псевдодеменция отличается от Ганзеровского синдрома относительно меньшей глубиной сумеречного помрачения сознания. Больной растерян, жалуется на невозможность разобраться в окружающем, бессмысленно смотрит перед собой, отвечает невпопад, дурашлив, таращит глаза, то смеется, то становится подавленным. Не может справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечает на сложный вопрос. Выделяются депрессивная и ажитированная формы псевдодеменции; при первой больной вял, подавлен, много лежит, при второй – суетлив, непоседлив, дурашлив. Состояние псевдодеменции может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.
5).Пуэрилизм состояние нелепого, не соответствующего взрослому человеку ребячливого поведения, проявляющегося детскими манерами, жестами, шалостями. Больной забавляется игрушками, капризничает, по-детски строит фразы, говорит с детскими интонациями, сюсюкает. К окружающим обращается по-детски. Решение простых задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении у больного сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Фон настроения обычно подавлен, несмотря на игривость и внешнюю подвижность. Пуэрилизм имеет тенденцию к затяжному течению.
6).Истерический ступор. Это состояние сопровождающееся обездвиженностью и мутизмом. Для него характерно аффективная неустойчивость, связанная с изменениями в окружающей обстановке; мимика больного отражает разнообразие эмоциональных состояний. Нередко в этом состоянии проявляются отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма; больной бессмысленно таращит глаза, выражение лица по детски наивно. Истерический ступор развивается постепенно. Часто он приходит на смену состояниям псевдодеменции и ли пуэрилизма. Он имеет тенденцию к затяжному течению.
7).Истерические амбулаторные автоматизмы и фуги. Характеризуются тем, что больной совершает ряд сложных, но привычных, простых поведенческих актов. Истерические фуги реализуются в виде бесцельных, но внешне целесообразных внезапных действий, к примеру, бегство. Состояниям присущи нарушения сознания различной глубины. Данные состояния обычно сопровождаются амнезией.
Глава 3. Клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий для профилактики и лечения психических расстройств, восстановления и коррекции процессов психического развития.
Вопросам организации психопрофилактической и психотерапевтической помощи уделяется достаточно большое внимание (Чуркин А.А., 1993;1995; Александровский Ю.А., 1993; Аведисова А.С., с соавт., 1996; и многие другие), что обусловлено обстоятельствами как медицинскими, так и социальными; сохранение психического здоровья населения является важным условием существования общества. Профилактика рассматривается наиболее эффективной мерой охраны здоровья: легче один раз предупредить, чем бесконечно лечить. Для развития и гармоничности общества необходима специальная программа по организации и совершенствованию психопрофилактической помощи. Структура этой помощи на современном этапе жизни российского общества недостаточна (Макаров В.В., 2001).
Проведенное исследование, опыт практической работы позволяют привести клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий для профилактики и лечения психических расстройств, восстановления и коррекции процессов психического развития.
Последствия психической травматизации должны составлять основной предмет приложения усилий психиатров, психотерапевтов, психологов, помогающие личности в преодолении их. Процессом психогенеза необходимо управлять - организовывать, направлять, обеспечивать благоприятные для него условия, стремясь к тому, чтобы этот процесс в идеале вел к росту и совершенствованию личности — или, по крайней мере, не шел патологическим или социально неприемлемым путем (психопатизация, невротизация, алкоголизм, самоубийство, преступление и т. д.).
Имеется ряд наиболее общих и значимых обстоятельств, характеризующих проблему оказания адекватной психопрофилактической, психотерапевтической, психиатрической помощи:
- подтверждается положение о необходимости решения ряда конкретных медико-социальных проблем;
- в этом отношении существуют типичные в целом проблемы, так и специфические, характеризующие такие особенности как недостаток психотерапевтической помощи детям;
- существует определенная система приоритетности конкретных аспектов проблемы с учетом последовательных этапов развития психической патологии;
- изученная проблема характеризуется двумя взаимосвязанными аспектами (медицинским и социальным), которые, тем не менее, целесообразно анализировать порознь.
Опыт практической работы психиатров, психотерапевтов свидетельствует, что существует своеобразный алгоритм, отражающий последовательную цепь медико-социальных проблем в аспекте психического здоровья населения для органов здравоохранения. При этом подходе патология пациента рассматривается как продукт воздействия на него паттернов факторов социального поля. Значительный вес в этом имеют психосоциальные факторы, а именно психическая травма и психогении. Именно психогенные факторы окружающей среды определяют психофизическую адаптацию человека.
Можно утверждать, что психическая патология обследованной категории пациентов в целом, как правило, на возрастных этапах недооценивается и психотерапевтически не лечится. На начальных этапах это связано с общеизвестными трудностями: отсутствием специализированной службы (отсутствие детского психотерапевта), нет активного выявления субклинических фрагментарных симптомов дезадаптации и симптомов невротического регистра. В этом аспекте, по линии образования, только работают психологи, логопеды. Организованы группы в детских садах, где проводится реабилитация детей с ослабленным здоровьем. На возрастных этапах психогенеза гиподиагностика психической патологии может быть объяснена несколькими обстоятельствами, что значительная часть пациентов уходит из-под наблюдения психиатра - в силу двух причин: 1) боязнь психиатрического ярлыка; 2) негативное отношение к пациенту в детских учреждениях и в школе. Психическая травматизация в семье и ее последствия тщательно скрываются. Пациенты и их родители «предпочитают» находится в разряде соматически больных; исподволь формирующаяся психическая патология остается нераспознанной. Только спустя много лет при столкновении с повторными психическими травмами, психогениями, приводящими к срыву адаптированности, выявлении у них острой психической симптоматики, требующей неотложного психиатрического вмешательства, часть пациентов вновь попадает в поле зрения психиатров, а многие лечатся у интернистов с психосоматической патологией.