Необходимо заметить, что типология предболезненных состояний, не имеющих четкой «нозологической очерченности» не отграничивается от начальных этапов патологии и квалифицируется часто как невротическая реакция.
В практической деятельности психиатров, психотерапевтов значим аспект особенностей проявления психических нарушений у больных с экзогенно-органическими поражениями ЦНС в результате воздействия и влияния психогений. У этих лиц в результате воздействия психических травм развиваются преимущественно дисфорические, депрессивно-ипохондрические и истеровозбудимые реакции и состояния. В условиях хронических психогений преобладают: астеносубдепрессивные, истеродистимические и астеноипохондрические состояния. Наряду с усилением существующих проявлений органических расстройств появляются дополнительные, новые: нерешительность, мнительность, тревожность у истеричных и возбудимых, а у тормозимых: возбудимость, вспыльчивость, несдержанность, демонстративность. Психогении способствуют утяжелению и углублению расстройств, т.е. движение в сторону патохарактерологического углубления сдвига в виде: астенических, дистимико-дисфорических и истероипохондрических (нарастание вязкости, снижение критики, утрата способности к различению тонких нюансов в межличностных отношениях, усиление конфликтности).
Приведем характеристику некоторых часто встречающихся в практике психиатров, психотерапевтов реакций и состояний согласно вызвавших и преобладающих в них феноменов.
2.2.1 Вина. Переживание вины возникает при нарушении индивидом значимых для него норм нравственности. Одновременно это и чувство невыполненного долга. Переживание возникает в ситуациях, в которых индивид отказывается от необходимой личной ответственности. Обычно выделяется: истинная, невротическая и экзистенциальная. Истинное чувство вины возникает в результате совершенных проступков. Невротическая вина возникает из-за воображаемых проступков или нарушений запретов. В структуре невроза вина занимает значительное место. Для нее характерно преувеличенность и неискренность. Чувство вины как бы помогает невротику оправдаться перед собой и другими, он вовсе не собирается от него избавляться. Иногда в переживании вины даже проявляется своеобразная демонстративность. Индивид преднамеренно принижает себя и тем самым требует восхищения, поэтому он болезненно и враждебно воспринимает любую критику со стороны, оскорбляется, если кто-то серьезно начинает оценивать его вину. Одна из важнейших причин возникновения невротической вины – страх осуждения, боязнь быть «демаскированным». За фасадом вины увеличивается чувство безопасности, а окружающие провоцируются невротиком на заверения в его невиновности. Кроме того, чувство вины дает основание считать себя моральным и добросовестным. Тенденция к самообвинению ограждает от необходимости изменяться, т.е. становится заменой подлинного решения проблем. Экзистенциальная вина представляет позитивную силу в жизни. Переживание экзистенциальной вины освобождает от пагубного влияния невротической вины. Источники экзистенциальной вины: - вина вследствие недостаточной самореализации; - вина вследствие ограниченности связей с близкими людьми. Экзистенциальной вины избежать невозможно, поэтому важно ее осознавать. Она помогает сохранению человечности, чуткости в отношениях с другими, побуждает творчески реализовать свои возможности.
2.2.2 Реакция утраты
Горе и утрата — неотъемлемые спутники жизни с участием практической медицины и все психиатры с этим сталкиваются. Острое горе один из наиболее явных примеров стресс-предрасположенной модели соматического и психического расстройства. Смерть любимого человека является наиболее глубоким и интенсивным стрессором, который переживают большинство людей. Слова “горе” и “утрата” используют обычно как синонимы; в узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе включает в себя множество психических, физиологических и поведенческих ответов, которые возникают на невосполнимую утрату. Психологические проявления «нормального» горя: чувство утраты, тоска, гнев, онемение или диссоциация, чувство вины, апатия, тревога и страх, навязчивые представления, смятение, дезорганизация когнитивной сферы, отдельные галлюцинаторные переживания, регрессия. Физиологические проявления горя: вегетативные нарушения (кардиоваскулярные, респираторные, нейромышечные, гастроинтестенальные). Поведенческие проявления горя: ажитация, анорексия, бессонница, изоляция от социальных контактов. Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела, разрывом родственных связей (развод) и даже увольнением с работы, уходом из родного дома, из коллектива. Утрата обладает не6пропорциональной значимостью. Спектр нормативных ответов на горе огромен. Одни индивиды переживают горе быстро (ограничивается эмоциональными реакциями); другие испытывают глубокое горе на протяжении длительного времени. Более того, после смерти супруга или ребенка элементы горя могут сохраняться, с перерывами, на протяжении всей жизни. Некоторые индивиды восприимчивы к развитию соматических и психических расстройств в контексте переживаемого горя. Ошибочно мнение о том, что горе «растворяется» в чувстве, которое исчезает или уходит. У большинства людей горе ограничено и подавлено, а проявляется лишь в ответ на действие близких триггеров. В DSM-IV реакция утраты отнесена к “прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи”. В соответствии с этой классификацией, термин “реакция утраты” может использоваться при формулировке развернутого диагноза.
Нормальная и патологическая реакция утраты. Глубокое горе обычно кратковременно, длится от нескольких дней до нескольких недель, иногда возвращаясь по годовщинам. Нормальная (не осложненная) реакция утраты в типичных случаях проходит 3 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, “окаменелость”; 2) тоска, плач, нарушения сна, аппетита, внимания; 3) разрешение - принятие свершившегося, осознание того, что жизнь продолжается. Во второй стадии возможно преходящее чувство вины, самообвинение (“Я сделал не все, что мог”), обвинения в адрес окружающих, самого умершего, тех, кто пытался помочь, роптание на судьбу. Потом горе стихает, лишь иногда прорываясь при виде вещей умершего, во время связанных с ним событий, во время воспоминаний. Иногда реакция утраты начинается еще до смерти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием.
Для умершего смерть – абсолютный конец его земной жизни. Однако в душах близких человек еще продолжает существовать. Примирение с утратой – болезненный процесс. Для описания процесса скорби часто используется модель Kubler-Ross (1969). Чередуются стадии: - отрицания; - озлобленности; - компромисса; - депрессии; - адаптация. Нормальная реакция скорби может продолжаться до года.
В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию. Тяжелая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума, когда появляются устойчивые мысли о самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15-20% людей, переживающих утрату.
Помимо депрессии возможны и другие варианты реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доходящее до отчаяния; 2) тоска по умершему - все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим — воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) само отождествление с умершим (воспроизведение некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары; 7) отчужденность, самоизоляция от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства).
К патологической (осложненной) реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого с умершим (ушедшим) была сильная эмоциональная связь или сложные отношения; одинокие, лишенные психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребенка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо “постыдной” смертью (самоубийство, СПИД).
Как правило, за глубоким горем следует траур, который длится 6—12 мес., иногда 3 года и более. За это время притупляется чувство утраты, происходят вызванные ею изменения в жизненном укладе. Выход из реакции утраты проходит обычно в несколько этапов: - принятие утраты и ее необратимости; - переживание естественного страдания; - планирование жизни без умершего, налаживание новых связей. Траур - это еще и социальный процесс, сопровождающийся ритуалами, помогающими пережить утрату. Психологически крайне важно иметь публичный и санкционированный способ выражения сложных и глубоких чувств скорби. Ритуалы необходимы, нужны живым, а не умершим, и они не могут быть упрощены до потери своего назначения. Трудный душевный процесс отделения от умершего происходит в субъективном мире понесшего утрату, и вмешательство в него окружающих неуместно. Необходимо позволить человеку использовать все механизмы психологической защиты.