Jacobson, E.: Psychoanalytic Conflict and Reality. New York: Int. Univ. Press 1967
Depression. New York: Int. Univ. Press 1971
Конит, Н.: Überlegungen zum Narzißmus und zur narzißtischen Wut. Psyche, 27,1973a, 513-554
The Analysis of the self. New York: Int. Univ. Press 1971
Kraepelin, E.: Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Leipzig: J. A. Barth 1896
Lepenies, W: Melancholie und Gesellschaft. Frankfurt/ M.: Suhrkamp 1974
Loch, W: Psychoanalytische Aspekte zu Pathogenese und Struktur depressiv-psychotischer Zustandsbilder. Psyche, 21,1967, 758-778
Lorenzer, A.: Die Wahrheit der psychoanalytischen Erkenntnis — ein historisch-materialistischer Entwurf. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1974
Matussek, N.: Biochemie der Depression. J. neural, transmiss., 33,1972, 223-234
Matussek, P.: Endogene Depression. München, Berlin: Urban & Schwarzenberg 1965
Mende W: Zur Kriminologie depressiver Verstimmungen. Nervenarzt, 38,1967, 546-553
Nacht, S., Racamier, P. C: Die depressiven Zustände. Psyche, 14,1961,651-677
Parin, P.: Gesellschaftskritik im Deutungsprozeß. Psyche, 29,1975,97-117
Pohlmeier, H.: Depression und Selbstmord. München: Manz 1971
Traum — Sucht — Selbstmord. Ausbruchsversuche des Individuums aus seiner zivilisierten Umwelt. Ver-handl. d. dtsch, Ges. f. Innere Med., 79, 1973, 74-82 Soziologie der Depression. Z. psychosom. Med., 19, 1973, 58-68
Richter, H. E.: Eltern, Kind und Neurose. Reinbek: Rowohlt 1968
Sandler, J.: Zum Begriff des Über-Ichs. Psyche, 18,1965, 721-743, 812-828
Sandler, J., Joffe, G.: Notes on Pain, Depression and Individuation. Psa. Study of the Child, 20, 1965, 394
Schou, M.: Heutiger Stand der Lithium-Rezidivprophylaxe bei endogenen affektiven Erkrankungen. Nervenarzt, 45,1974, 397-418
Spitz, R. A.: Anaclinic depression. Psa. Study of the Child, 2,1946, 313-342
The First Year of life. New York: Int. Univ. Press 1965 Völkel, H.: Neurotische Depression. Stuttgart: Thieme 1959 Winnicott, D. W: The Child, the Family and the Outside
World. Harmondsworth: Penguin Books 1965
718
ИПОХОНДРИЯ
Герард Хржановски
ВВЕДЕНИЕ
Термин «ипохондрия» восходит к тем временам, когда психические расстройства и заболевания локализовали в совершенно определенных регионах человеческого тела. Так, к примеру, истерия располагалась в области матки, а ипохондрия в правой части живота под ребрами.
Нынче нам уже не приходится затруднять себя поисками анатомических зон для размещения душевных проявлений. Понятие ипохондрии к тому же настолько вошло в наш обиход, что ему грозит утрата специфики нозологического термина.
Современная психиатрия путем диагностической дифференциации старается способствовать междисциплинарной коммуникации в исследовании динамики и прогнозировании определенных расстройств. Нужно добиться совершенствования диагностического инструментария настолько, чтобы ипохондрия у одного диагноста не превращалась в шизофрению у другого.
Отказ Эугена Блейлера от бытовавшего ранее понятия dementia ргаесох, которое он отверг как чересчур узкое и фаталистическое, имел историческое значение. Тем самым открылся путь для многих современных психологических подходов к исследованию шизофрении. С изменением названия открылась также дверь для более широкого понимания шизофренических картин болезни, которые теперь рке не приписывались априори органическим дефектам, а понимались как основные формы состояния человека. Это изменение в определении и значении открывает новую эру динамической психиатрии, хотя сам Блейлер придерживался органической основы шизофренических расстройств (см. также статью В. Бистера в т. II).
В нынешнем употреблении понятие ипохондрии охватывает картину болезни, когда пациент чересчур занят физическим, как правило, тяжелым недугом, который, однако, не подтверждается даже самыми тщательными исследованиями и лабораторными тестами. Ипохондрик постоянно болезненным образом озабочен состоянием своего здоровья. Непрекращающееся наблюдение за собой приводит к тому, что совершенно незначительные симптомы раздуваются до угрожающих жизни недугов. В своих фобических размышлениях пациенты переживают, к примеру, все стадии заболевания раком или отмечают у себя все симптомы опухоли мозга. В большинстве случаев отношение к реальности остается относительно сохранным; можно привести примеры врачебных ошибок, в результате которых человек, считавшийся ипохондриком, умирал от указанной им болезни.
Пожалуй, будет полезно рассматривать ипохондрию как сложный язык тела, столь же трудно поддающий расшифровке получателем сообщения, как и самим
719
отправителем. Физический симптом часто является символическим указанием на определенные экзистенциальные проблемы. Зачастую он указывает на конфликты в социальной сфере, на разрыв интимных или родственных отношений. Пациент может таким способом показывать, что с ним что-то не так, причем сам он не видит конфликтную ситуацию и не знает, как объяснить ее врачу.
ИСТОРИЯ ТЕРМИНА «ИПОХОНДРИЯ»
В типичных для эпохи Возрождения описаниях из области этиологии душевных заболеваний не делалось различий между наукой и умозрительными рассуждениями. Последовавшая затем переориентация была ускорена волной гуманитарных, рационалистических и механистических концептов, использовавшихся для описания душевных болезней и опровержения метафизических способов объяснения. Так, Джон Браун в своих «Elementa Medicina», вышедших в восемнадцатом веке в Англии, описывал нервную систему человека с помощью механистических концептов XVIII века. Он постулировал, что причиной душевных заболеваний может быть «возбудимость» нервной системы. Вследствие этой теории в поле зрения в качестве диагностического синдрома попала неврастения, которая рассматривалась как слабость или истощение нервной системы. В этом аспекте неврастения представлялась предтечей более серьезных расстройств нервной системы, таких, как истерия, эпилепсия, локомоторная атаксия, общий паралич и т.д.
Джордж Миллер Берд (1839—1883) ввел понятие неврастении в американскую психиатрию. Он понимал нервные клетки как электрические батарейки, которые постепенно расходуются и в конечном счете утрачивают свой запас энергии.
Эта модель Берда определила также самые ранние формулировки Фрейда по поводу этиологии неврозов. Однако Фрейд возражал против чересчур расплывчатого понятия неврастении у Берда (I, 315). Он предложил понимать под термином актуального невроза триаду клинических синдромов: неврастению, невроз страха и ипохондрию. Согласно Фрейду, ипохондрия возникает тогда, когда на неврастению наслаивается невроз страха.
Поначалу Фрейд, подобно Берду, понимал актуальный невроз скорее как физико-химический, нежели как психологический процесс. Его исходным пунктом считался недостаточный отвод либидинозной энергии, который ведет к переизбытку физико-химических элементов. Фрейд полагал, что актуальный невроз возникает в результате неправильного сексуального поведения и определенной сексуальной практики, такой, как coitus interruptus. Это ведет к отравлению продуктами обмена сексуальных веществ и в конечном счете к проявлениям страха. Только когда Фрейд разработал позднюю, психологически обоснованную теорию страха (см. соответствующую статью Д. Айке), он признал, что и при адекватной сексуальной деятельности могут проявляться психологические патогенные факторы. Результатом исследования всего процесса явился вывод, что страх обычно предшествует невротическому симптому.
Тем не менее Фрейд никогда полностью не отходил от представления, что физические процессы могут вести к психологическим проявлениям. При определенных невротических симптомах, которые являются следствием застоя либидинозной энергии, Фрейд считал возможной непосредственную соматическую связь между сексуальной деятельностью и страхом. Кроме того, согласно Фрейду, существует вероятная связь между актуальным неврозом и психоневрозом. Нередко наличие актуального невроза вело к возникновению психоневротических симптомов. В этой связи Фрейд указывал на возможное родство между неврастенией и конверсионной
720
истерией, с одной стороны, и между ипохондрией и паранойей — с другой. Актуальное нейрофизиологическое расстройство может стать основным исходным пунктом в образовании психоневротических симптомов.
Рамки фрейдовской системы соотносительных понятий для вышеупомянутых нарушений становятся очевидными в его описании нарциссизма. Здесь он проводит разграничение между либидо Я и объектным либидо, при этом первое проявляется как отвращение интереса от всех объектных отношений, вследствие чего не может быть достигнуто подлинного удовлетворения. По этому поводу Фрейд в своей работе «Введение в нарциссизм» (1914) замечает:
«Следует только упомянуть вытекающую из этого гипотезу, что ипохондрия находится с парафренией в таких же отношениях, в каких другие актуальные неврозы находятся с истерией и неврозом навязчивых состояний, то есть зависит от либидо Я... с точки зрения либидо Я ипохондрический страх является противоположностью невротического страха» (X, 150—151).
Долгое время считалось, что за ипохондрией может скрываться целый ряд bo-лее серьезных психических расстройств. Возникающие у ипохондрика симптомы могут служить завуалированию депрессивных, шизофренических, компульсивных или истерических симптомов. При иных обстоятельствах чрезмерная озабоченность болезненными состояниями может быть следствием процесса смещения; в таком случае ипохондрия указывает на нарушение межчеловеческих отношений и является одной из многочисленных форм дезадаптации.
Фрейда ни в коей мере не устраивало расплывчатое определение ипохондрии. В письме Ференци, датированном 18 марта 1912 года, он выражает свои мысли по этому поводу. Он определяет в нем ипохондрию как отвращение интереса и либидо от объектов внешнего мира. По его мнению, определенные ипохондрические симптомы демонстрируют близкое родство с шизофренией. Особенно, однако, он подчеркивал близость ипохондрии к паранойе. В большинстве учебников по психиатрии психологическим компонентам ипохондрии уделяется лишь незначительное внимание. Как правило, в них делается акцент на конституциональных, то есть наследственных факторах, а также на бессознательных внутренних конфликтах и напряжениях. Также и психоаналитическая литература едва ли способствует лучшему пониманию этиологии ипохондрических проявлений. Фенихель (Femchel 1945), к примеру, рассматривает ипохондрию прежде всего как переходную стадию между истерическими реакциями и прорывом бредовых представлений, то есть открыто психотического состояния.
Арлоу и Бреннер (Arlow, Brenner 1964) полагают, что ранняя топографическая теория Фрейда с ее основным акцентом на либидинознои регрессии и процессах вытеснения отнюдь не достаточна для понимания ипохондрических импульсов. Поэтому в своем описании они придерживаются более поздней структурной теории Фрейда с основным акцентом на страхе, конфликте и защитных механизмах. Гарри Стэк Салливен попытался дать новую формулировку психиатрических синдромов на основе межчеловеческих отношений (Sullivan 1940a, 1940b, i;53). При этом он сосредоточил свое внимание на когнитивных искажениях, возникающих вследствие процессов дезинтеграции в отношениях между матерью и ребенком в раннем возрасте. Неудачные попытки интеграции в этот ранний период отражаются на всех более поздних попытках установить межчеловеческие отношения и приводят к весьма характерным эмоциональным конфликтам и повторяющимся реакциям. Салливен понимает ипохондрию как своего рода защитную реакцию. Ипохондрик внутренне организован так, что все телесные феномены обретают особое значение и глубоко пессимистическую окраску. Он использует интенсивное болезненное самонаблюдение для того, чтобы вытеснить конфликтные межличностные