Анна Фрейд (А. Freud 1952) установила, что ипохондрические симптомы встречаются у детей лишь в редких случаях, если только они не растут без матери или в приюте. Сегодня, однако, можно наблюдать, что определенные «предтечи» неврастении или ипохондрии, такие, как «усиливающиеся боли», усталость и нарушения сна все чаще обнаруживаются уже и у детей.
ЛЕЧЕНИЕ
К ипохондрическим проявлениям уже пробовали подступиться всеми мыслимыми рациональными и иррациональными способами. Однако результаты, достигнутые психологическими средствами укрепления личности, применением лекарств и плацебо, гипнозом и бихевиоральными методами, в целом остаются неудовлетворительными.
Рассуждая о терапевтическом вмешательстве, мы всегда должны помнить о том, что ипохондрические проявления, как правило, служат завуалированию глубоких личностных конфликтов. Представляется весьма сомнительным, чтобы отдельные синдромы в каждом конкретном случае можно было бы свести к определенным «стандартным условиям». По-видимому, более или менее определенный синдром способны вызывать самые разные травматические факторы. Ни в общей медицине, ни в психиатрии нельзя подходить к лечению синдромов и симптомов как изолированным явлениям. Особенно в психиатрии выяснение и анализ индивидуальных жизненных переживаний представляет собой чрезвычайно сложную и трудоемкую задачу. Если господин Майер жалуется, что давно чувствует себя усталым и изможденным, а фрау Шмидт полагает, что никогда не была совершенно здорова, то мы можем исходить из того, что в большинстве случаев уже были испробованы «нор-
724
мальные» терапевтические методы. Не следует думать, что пациенты готовы тратить свои деньги и драгоценное время ради банальных советов и разъяснений. Они ничего не приобретут, если им скажут, что их проблемы коренятся в душе, а не в самом организме. Мы должны считаться с тем, что имеются пациенты, которые выстраивают вокруг своих действительных конфликтов столь мощные защитные механизмы, что вообще нас не слышат. В таких случаях стандартные языковые клише являются не чем иным, как тупиками, препятствующими всякому настоящему общению. Когда пациент говорит: «изнеможение» или «усталость», а психиатр слышит: «невротический синдром», оба, очевидно, говорят на разных языках. Любая попытка заменить «утомление» «неврозом» не способствует взаимопониманию. До тех пор пока не удастся по-настоящему наладить контакт, не имеет никакого значения, будет ли пациент соглашаться или отрицательно покачивать головой.
Гораздо важнее не обещать пациенту того, что мы не в состоянии исполнить. Успокоительное и целительное воздействие намного эффективнее, когда пациенту объясняют, что прямой вербальный контакт поможет ему отчетливее осознать свою жизненную ситуацию, но что он не должен ожидать, что тем самым удастся тут же устранить все его физические недомогания. Психиатрическая реальность, к сожалению, не такова, и поэтому мы обязаны честно и понятно разъяснить пациентам пределы наших возможностей.
Иногда интенсивное медикаментозное лечение приводит к значительному облегчению или даже к исчезновению симптомов. И все же у большинства пациентов психические конфликты и причины симптомов требуют иного терапевтического подхода.
Ипохондрические феномены возникают также в связи с нарушениями характера и невротическими заболеваниями, из-за чего ситуация в корне меняется. Не все пациенты мотивированы к изменению, не все имеют возможность по-другому организовать свою жизнь. В некоторых случаях в перестройке нуждается вся личность. Необходимо изменить общее отношение к миру и другим людям, чтобы сделать пациента менее неврастеничным, менее ипохондричным. В какой мере пациент действительно должен подвергнуться терапии подобного рода, следует оставить на усмотрение опытного психотерапевта.
Встречаются также пациенты с ипохондрическими симптомами, находящиеся либо в предшизофреническом, либо в шизофреническом состоянии, часть из которых подвержена бредовым идеям. У последних, как правило, проявляются также отчетливо выраженные паранойяльные черты. Амбулаторное лечение предшизоф-ренических и шизофренических больных опытным в этой области психоаналитиком также может привести к успеху. Однако может случиться так, что пациенту потребуется госпитализация, поскольку у него развиваются суицидальные тенденции и он полностью порывает связь с внешним миром; это может также следствием того, что он полностью сосредоточивается на своих неприятных соматических ощущениях и симптомах.
Следует признать, что существуют некоторые острые конфликты, которые не поддаются контролю индивида. Нельзя ожидать, что у человека, подвергшегося экстремальному стрессу, эта ситуация останется без последствий. Но и в этом случае надо постоянно помнить о том, что структура характера индивида должна оцениваться во взаимосвязи со множеством внешних факторов. У психиатра, однако, нет возможности каким-либо образом изменить внешние условия, обеспечить пациента более простой работой, предоставить ему больше времени для отдыха или непосредственно вмешаться в его личные отношения. Поэтому часто случается так, что после некоторого улучшения состояния больного цикл болезни повторяется или же после анализа интраперсональных конфликтов можно наблюдать лишь смеще-
725
ние симптоматики. У меня часто возникает чувство, что многие люди в нашей культуре делают свою жизнь настолько пустой и унылой, что из-за этого начинают интенсивно заниматься своим телом и его процессами. Психиатр лишь в редких случаях может предоставить им полноценную замену этого. Несмотря на все усилия, они цепляются за свои симптомы, причем не наблюдается ни позитивного, ни негативного развития.
Необходимо также подчеркнуть, что разделение на «действительные» и «мнимые» болезни весьма неудачно. Для больного все его симптомы реальны, даже если наши методы не позволяют ни диагностировать, ни излечить их. То, что чувствует человек, основывается на его личном восприятии и опыте. Мы не вправе отметать его наблюдения и жалобы как плод воображения; нередко нам не достает понимания и знания, чтобы постичь истинную природу этих симптомов. Пора уже отказаться от представления, что любая жалоба и любой симптом непременно должны иметь бесспорную органическую основу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ипохондрия понимается в этой статье как многоголовая гидра, как конгломерат взаимосвязанных комплексных компонентов.
Один компонент проистекает из наследия психиатрии, в подходе которой к психическим заболеваниям делался чрезмерный акцент на биологической стороне и игнорировались причины болезни, коренящиеся в отношении индивида к окружающему миру. Другим компонентом является часто наблюдаемый феномен конкретизации, на который впервые указал Курт Гольдштейн (Goldstein 1940). Под этим понимаются когнитивные искажения, возникающие из односторонней интерпретации симптомов и процессов общего рода. Центр восприятия пациента поражен постоянным страхом расстройств телесных функций, из-за чего искажается всякая нормальная самооценка. Кроме того, указывалось на значение социокультурных факторов в выборе симптомов.
Сюда, к примеру, относится и своего рода «культурно обусловленная ипохондрия», выражающаяся в соматизации нашей повседневной жизни. Постоянное давление рекламы, в которой подчеркиваются те или иные аспекты здоровья, приводит к чрезмерной заботе о телесных функциях. Наконец, следует также учитывать то, что в большинстве культур всегда считалось желательным, как с социальной, так и с культурной точек зрения, проявлять сочувствие к больному, если его симптомы можно объяснить органическими причинами. Считается по меньшей мере нетактичным поворачиваться спиной к несчастной жертве органического заболевания.
По сути, ипохондрический симптом представляется своего рода символом распада жизненно важных форм коммуникации и взаимодействия. Многое указывает на редуцированное самовосприятие и искажение эмоциональных отношений с внешним миром. Расшифровать ипохондрическое «послание» наилучшим образом удается через анализ нарушенных трансакций между индивидом и его семьей или его социальным окружением. В данной статье ипохондрия понимается как некая «стенограмма» для кодировки конфликтов в области межличностных отношений. Она сигнализирует о страхе и отчаянии индивида, который использует свое тело в качестве защитного механизма, чтобы не признаваться в нарушенных отношениях с собой и заодно страдающим окружением. Ипохондрик пользуется невербальным языком тела, чтобы скрыть от себя свои настоящие потребности и глубоко коренящееся чувство одиночества. Ипохондрия характеризуется также паранойяльными компонентами. Все конфликты и проблемы проецируются ипохондриком на соб-
726
ственное тело, которое в свою очередь несет ответственность «за все плохое». В результате этой интенсивной и болезненной сосредоточенности на себе и без того одинокий индивид еще более изолируется от своего окружения. Проходит немного времени, и он попадает в порочный круг, в котором как внутренние, так и внешние каналы коммуникации приходят во все большее запустение.
Немецкие психиатры Вульфф и Руффин описали ипохондрию как утрату связи с миром, возникающую из экзистенциального страха и использования тела в качестве мнимого партнера, причем качества истинных телесных переживаний должны скрываться точно так же, как эмоциональные факторы в коммуникации и окружения (Eicke 1973). В литературе, однако, пока еще мало работ, посвященных этой болезни.