721
ситуации, благодаря чему уменьшает или избегает возникающее в результате чувство тревоги. Пациентам такого типа практически невозможно найти настоящее удовлетворение; их постоянно терзает мысль о предстоящем ударе судьбы. Ипохондрия, кроме того, характеризуется имплицитной символикой, которая преимущественно относится к телу и отражает регрессию общих когнитивных процессов. Регрессия когнитивных операций часто приводит к тому, что мир представлений ипохондрика начинает напоминать определенные шизофренические состояния. Салливен (Sullivan 1940a) замечает по этому поводу: «Складывается впечатление, что ипохондрик полностью покинул поле межличностных отношений как источник уверенности, с одной только оговоркой: он ощущает потребность во всех деталях оповещать мир о своих симптомах. Болезнь становится, так сказать, единственным общественным аспектом его личности».
Еще одну основу ипохондрических переживаний и способов поведения могут образовывать вытесненные чувства гнева, которые загоняет больного в угол. В частности, на это указывает Радо (Rado 1956), согласно которому ипохондрия служит тому, чтобы скрывать от самого себя и окружающего мира вытесненную агрессию и чувство уязвленного самолюбия.
Оказалось целесообразным исследовать человеческую личность в поле разнообразных отношений и видов деятельности. С выделением операциональных аспектов интерес все более обращался к межчеловеческим интеракциям, а также к влиянию социальных и культурных факторов внешнего мира. Наблюдение и описание инт-раперсональных процессов стало благодаря этому значительно более углубленным, тогда как чисто монокаузальный подход был окончательно отвергнут. Сегодня уже недостаточно просто диагностировать органическое расстройство или даже установить очевидные соматические причины болезни. Даже при преимущественно органических нарушениях социокультурные и интерперсональные компоненты всегда присутствуют в картине болезни (см. также статью Я. Бастиаанса в т. II). Индивид и окружающий его мир всегда представляют собой взаимозависимую систему. Всякая попытка отделить одно от другого привела бы к удалению от реальности. Любое нарушение указывает на специфический жизненный опыт личности, оно несет на себе печать повышенной чувствительности и уязвимости индивида, истоки которых можно, обнаружить в его биографии. Поэтому в рамках психиатрического подхода всегда пытаются выяснить совершенно специфические факторы и переживания пациента, чтобы соединить их в как можно более исчерпывающей картине.
Клиническое исследование ипохондрии выявляет и другой факт. Постоянно возникает впечатление, что пациент отчаянно пытается ухватится за что-то реальное, поскольку им владеет страх, как бы мир не выскользнул у него между пальцев. Пациент всецело сосредоточивается на близлежащем, чтобы вытеснить как межличностные напряжения, так и страх утратить самого себя. Как правило, наблюдение за собой, обращение к собственному телу производят впечатление неудачной попытки обрести себя. Чем сильнее становится интраперсональное напряжение, тем меньше внимания уделяется интерперсональным конфликтам. Если социокультурные факторы дополнить точным анализом роли пациента в его семейном окружении, многие ипохондрические симптомы можно будет понять гораздо лучше. Следует заметить, что в нашей культуре определенный интерес к соматическим состояниям прямо-таки поощряется. Например, в целях заботы о здоровье рекомендуют регулярно взвешиваться. Члены многих американских семей встают на весы по два раза на день. Женщин побуждают интенсивно заниматься формой и размерами своей груди, объемом бедер и линией ног. Даже линия ресниц и бровей, а также стиль прически по-прежнему прочно закреплены в культурных предписаниях и обычаях. Вероятно, именно поэтому у женщин реже наблюдаются
722
серьезные личностные нарушения, поскольку они обладают булыпими возможностями отреагирования или сокрытия своих проблем социально приемлемым способом. Аналогичными мотивами объясняется появление поборников аспирина, слабительного, знахарства или христианской науки; и, пожалуй, действительно существует возможность организовать свою жизнь таким образом, чтобы ипохондрические или неврастенические симптомы не проявлялись вовне.
В последние годы связь факторов внешней среды и личностных особенностей стала более понятной.
Давно известно, что мода проявляется не только в одежде и внешнем виде в целом, но также в неврозах и психозах (см. статью А. Грина). Поэтому мы должны считаться с тем, что быстро меняющийся в наше время стиль жизни сопровождается все новыми отклонениями. Тем более примечательным представляется то, что феномен, называемый ипохондрией, сохраняется столь долгое время.
В сексуальной сфере сегодня можно наблюдать совершенно особого рода ипохондрические представления и способы поведения. Во времена Фрейда подавление сексуальных импульсов являлось основным фактором культурным. В силу пережитков викторианской морали индивид был вынужден скрывать, вытеснять и сдерживать свои сексуальные желания. Сегодня наоборот произошел прорыв сексуальности чуть ли не в «контрфобическом» масштабе. Механические, лишенные любви способы достижения сексуального удовольствия поощряются как культурно желательные. Создается впечатление, что на повышенном внимании к сексуальным телесным процессам, относящимся к характерным симптомам ипохондрии, сказалось влияние культурных и общественных течений. Другими словами, наши современные культурные нормы привели к своего рода широко распространенной сексуальной ипохондрии, которая выражается в чрезмерной сосредоточенности на чисто физиологических процессах, связанных с гениталиями человека. Человеческие отношения сегодня нередко рассматриваются в первую очередь с чисто физической точки зрения, а самому человеку сулят возможность с помощью строго бихевиористских представлений и способов поведения достичь «полноценной жизни». На мой взгляд, изображенный здесь феномен может превратиться в индуцированную культурой форму «ипохондрии».
СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИПОХОНДРИИ
Пилотажные исследования социальных психологов и представителей смежных дисциплин способствовали пониманию разнообразия психиатрических проявлений в тех или иных культурных и социальных системах. «Облик» психиатрического симптома зависит от этнической принадлежности больного, его возраста, пола, социального уровня, его тенденции к развитию или деградации. Так, Оплер в работе «Культура, психиатрия и человеческие ценности» (Opler 1956) указал на то, что определенные этнические группы более склонны к одним симптомам, нежели к другим. По его мнению, примером тому служит различное отношение к болезням у итальянцев и «янки».
Следует также указать на исследование Холлингсхеда и Редлиха, опубликованном под названием «Социальный класс и психическая болезнь» (Hollingshead, Redlich 1958). Правда, речь в нем идет исключительно о психиатрических пациентах, и поэтому оно не дает общих выводов. Дезадаптация и отклонения в поведении объясняются здесь прежде всего влиянием социальных и культурных факторов. Кроме того, особое внимание уделяется влиянию различных социальных слоев на вид душевного заболевания. В низших слоях исследованной группы у большинства
723
ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов
пациентов наблюдалась выраженная склонность к соматизации своих проблем. Представители низших слоев по образовательному уровню и своему экономическому положению находились в нижней части общественной шкалы. Хотя тенденция к соматизации отнюдь не тождественна неврастеническому или ипохондрическому состоянию, ее нельзя не учитывать как один из факторов заболевания.
В моей частной психоаналитической практике, большинство пациентов которой относилось к среднему или верхнему уровню среднего класса, мне также часто приходилось сталкиваться со случаями ипохондрии. Однако у подавляющего большинства этих пациентов болезненная озабоченность своим здоровьем носила лишь кратковременный характер. С другой стороны, у нескольких пациентов ипохондрические симптомы наблюдались более или менее постоянно. У всех этих больных были выявлены тяжелые патологические изменения, а улучшение наступало очень медленно. Несмотря на серьезные личностные нарушения, соматическая сосредоточенность на себе была у них не столь интенсивной, чтобы на нее нельзя было повлиять. Эти наблюдения удалось подтвердить наблюдениями некоторых моих коллег.
Ситуация, однако, полностью изменилась, когда я стал работать консультантом в коммунальной больнице одного из малообеспеченных районов Нью-Йорка. Здесь можно было констатировать гораздо большее число пациентов, склонных к полной соматизации всех своих проблем. В некоторых случаях казалось едва ли возможным добраться до пациента сквозь его неврастенический или ипохондрический «защитный кордон». Многие из этих пациентов осматривались врачами-психиатрами, поскольку их симптомы явно требовали психиатрического лечения. Нередко бывало и так, что пациенты стремились избегать любых межличностных контактов, надеясь на волшебное избавление от страдания и боли.